Гагик Назлоян - Портретный метод в психотерапии
Этот случай выделяется еще и тем, что лечение с самого начала проходило в интенсивном сотрудничестве и диалоге с лечащим врачом. Чувство уважения и благодарности к лечащему врачу присутствовало на всем протяжении лечения. Другая особенность заключается в том, что пациентка, преодолев болезнь в прямом и воображаемом диалоге с врачом, преодолела и так называемую «норму», реализовав себя как незаурядный литератор. Раньше она любила радовать лечащего врача, сообщая об избавлении от очередного патологического комплекса, а через много лет может сообщать из другой страны о своих творческих достижениях. В отличие от М. К. больной А. Г. долгое время испытывал к врачам и персоналу ненависть и страх.
Этот благородный на вид молодой человек с тяжелым взглядом, неподвижным лицом, скрытым в неряшливой бороде, с раннего возраста любил всевозможных насекомых, «у него всегда в ладошке можно было найти какого-нибудь жучка или паучка, к которым он относился очень бережно». 17 мая 1993 года он пошел прогуляться, вернулся домой с конфетой. Разделил с отцом конфету пополам. К вечеру почувствовал себя плохо – говорил о неприятных ощущениях в голове и во всем теле (покалывание, жжение, ощущение повышенной температуры), долго сидел, опершись локтями о стол и охватив голову руками. Отец решил, что конфета была отравлена. Состояние Андрея ухудшалось, постепенно нарастало беспокойство, он стал вести себя странно и «выглядеть безумным» – отчужденный взгляд, непонятные действия, которые он объяснял тем, что так ему становится легче. Эти изменения произошли в течение часа. Затем он надел куртку и шапку, разулся и босиком вышел на улицу. Вскоре вернулся, стал суетиться, беспрерывно открывать и закрывать ящики своего стола. Спал около 20 минут, проснувшись подошел к матери и предложил прогуляться с ней. Мать говорит: «Гуляя с ним, я поняла, что потеряла сына, это был уже не мой А.». На другой день поведение А. Г. стало вычурным, он совершал нелепые ритуалы – постоянно переставлял обувь, манипулируя со шнурками, ненадолго застывал в странных позах, стал делать непонятные движения, странно шевелить пальцами, переставлял вещи, к чему-то прислушивался, потом заставлял родных совершать то же самое. После того как друг сказал, что на нем лица нет, подумал, что он «как сломанное зеркало». Стал жечь в своей комнате бумагу, чтобы огнем уничтожить опасный для людей «круговорот информации». Одновременно думал, что этот огонь – «движущая сила существования», вроде двигателя внутреннего сгорания для автомобиля. Иногда ощущал себя пауком, мухой, чувствовал отрицательное воздействие электромагнитных колебаний. Свои действия уже не объяснял, на вопросы не отвечал. Был стационирован с диагнозом шизофрении параноидной. В больнице сначала сопротивлялся действию лекарств, пробуя силу своей воли, затем научился прятать лекарства под язык, чтобы «происки врачей не оправдались». После выписки родные обратились в наше учреждение. Был крайне негативен, однако молча сел к мольберту. В это время, как выяснилось потом, считал мать ведьмой, а сотрудников института – страшными людьми, собиравшимися «отнять его душу». Согласился позировать, поскольку еще до болезни предположил, что через много лет окажется в каком-то месте, похожем и непохожем на больницу. Но решил оказать сильное сопротивление. До начала сеанса стал показывать различные фигуры из пальцев и потребовал, чтобы лечащий врач их повторил, потом чтобы он щелкнул зубами. Молчал на протяжении первых сеансов, сидел отвернувшись от мольберта. Можно было только наблюдать сгорбившуюся, одетую в пальто и шапку фигуру человека с трясущимися руками. Потом, ничего не говоря и не поворачиваясь к врачу, выходил из зала. Позднее признавался, что часто ощущал, «как будто ток по телу проходит, позировать было тяжело, так как очень сильное влияние». Контакты обрывал одной странной фразой. Например, спрашивал: «Где вы родились?… У вас в голове бездна». Стал приходить раньше назначенного времени, ставил доску с портретом на стол перед зеркалом. Долго смотрел на маску и как будто вел переговоры с нею. Завел блокнот, рисовал врача, но никому не показывал. Отсутствие вербального контакта длилось два года с перерывами. Потом «голос» ему сказал, что лечение портретом верное. Признался матери, что он внешне здоров, а внутренне болен, уже торопил с поездкой в Москву. После очередного этапа лечения галлюцинации и большинство ритуалов исчезли, А. стал общительным, даже скучал без бесед с людьми. Сбрил бороду, правильно и опрятно одевался. Чаще смотрел телевизор; впервые за время болезни смеялся, причем весело, от души. Настроение постепенно улучшалось. Он даже решился прослушать повторно курс лекций в университете. Признался матери, что после лечения хотел бы жениться. Теперь уже не отступал от врача, каждый день хотел поделиться с итогами своего текущего анализа болезни. Полтора года рациональная интерпретация большого количества патологических признаков велась в режиме заочного диалога с врачом. А после бурных реакций в течение суток психическое здоровье по всем признакам восстановилось. Стал работать на стройке, возобновил учебу.
Момент завершения портрета (катарсис) А. Г. не менее интересен, насыщен не менее сложным содержанием, чем сам процесс лечения. Но здесь от проблем идентификации мы должны перейти к проблеме самоидентификации. А триада врач – пациент – портрет будет рассмотрена на элементарном (неразложимом) уровне психотерапевтического диалога.
Глава 3
Критерии завершения психотерапевтического процесса. Катарсис Аристотеля и псевдокатарсис Брейера и Фрейда
Фактор завершения терапии психического заболевания – одна из центральных проблем практической психотерапии. Это вопрос этический. Он возникает в атмосфере оказания текущей медицинской помощи пациентам на пути к так называемой норме. Здесь есть два аспекта: возможно ли радикальное завершение лечения и каковы его критерии. В контексте клинической психотерапии, как и медицины в целом, этот вопрос не так актуален. Концепция отрицательного прогрессирования болезни, о которой мы говорили выше, исключает возможность радикального решения проблемы. Здесь уместно говорить о так называемых ремиссиях. В других психотерапевтических школах общая тенденция приближается к клинической точке зрения. Мы же, следуя Фрейду, считаем, что лечение должно непременно завершаться, а это в свою очередь означает для нас достижение больным полного психического благополучия. Фрейд, имевший дело в начале своей карьеры с недееспособными пациентами, «совершенно неспособными к нормальной жизни» (Томе, Кэхеле, с. 448), хорошо понимал, что если в соматической медицине временное или частичное избавление от боли или телесного дискомфорта возвращает пациенту утраченный общественный статус, то в области психиатрии даже малозначительные нарушения могут воспрепятствовать его социальному благополучию.
3.1. Постаналитическая фаза. Краткий обзор
Психоаналитики после Фрейда поставили ряд важнейших вопросов, связанных с завершением лечебного процесса, но ни на один из них не дали исчерпывающего ответа. Формулу Фрейда «там, где было Оно, должно стать Я» не прояснили ни Ш. Ференци и О. Ранк (Ferenzi, Rank), ни М. Балинт (Balint), ни другие активно занимавшиеся этой проблемой аналитики. Из множества интересных зарисовок окончания анализа, «периода отнятия от груди», можно выделить четыре наиболее часто встречающиеся тенденции.
Это, во-первых, временное ограничение лечения. «Я решил… – предельно откровенно пишет Фрейд, – что лечение следует прекратить в определенно назначенный день, независимо от того, насколько оно продвинулось» (Томе, Кэхеле, с. 449). Такое волевое прекращение лечения подспудно присутствует в каждой терапии. В явной форме оно сохранилось при завершении психоаналитического сеанса. Фактор произвольного ограничения лечебного процесса всерьез обсуждался на всем протяжении развития психоанализа. Доминировали количественные характеристики. «Когда принимается решение по поводу продолжительности, хорошо бы помнить, что прежние аналитики привыкли проводить анализ в период от шести до двенадцати месяцев, и его конечные результаты, насколько я мог выяснить, не сильно отличаются от тех, о которых заявляют в настоящее время аналитики, растягивающие свои анализы на четыре-пять лет» (Glover, с. 382–383). Это типичный ход рассуждений психоаналитика 50-х годов, во многом еще манипулятора. «Когда закончится лечение?»[29] – на этот вопрос, часто задаваемый родственниками пациента, мы отвечаем в духе художника: «Возможно, сегодня», и проблема решается позитивно. Так мы говорим еще и потому, что имеем основания – случаи из нашей практики.
