Коллектив авторов - Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие
– психотравмирующее событие обусловлено внешними обстоятельствами;
– травмирующая ситуация разрушает привычный для человека уклад жизни;
– пережитое событие вызывает ужас, ощущение беспомощности, бессилия.
Эти ситуации могут быть либо непродолжительными, но чрезвычайно мощными по силе воздействия (продолжительность этих событий от нескольких минут до нескольких часов), либо длительными или регулярно повторяющимися. В зависимости от этого выделяют следующие типы травматических ситуаций.
Тип I травматической ситуации – краткосрочное, неожиданное травматическое событие (например, сексуальное насилие, естественные катастрофы, ДТП, снайперская стрельба). Определяется следующими характеристиками:
– единичное воздействие, несущее угрозу и требующее превосходящих возможности индивида механизмов совладания;
– изолированное, довольно редкое травматическое переживание;
– неожиданное, внезапное событие;
– событие оставляет неизгладимый след в психике индивида (индивид часто видит сны, в которых присутствуют те или иные аспекты события), следы в памяти носят более яркий и конкретный характер, чем воспоминания о событиях ситуаций второго типа;
– с большой степенью вероятности приводит к возникновению типичных симптомов ПТСР – навязчивой мыслительной деятельности, связанной с этим событием, симптомам избегания и высокой физиологической реактивности;
– с большой степенью вероятности проявляется классическое повторное переживание травматического опыта;
– быстрое восстановление нормального функционирования редко и маловероятно.
Тип II травматической ситуации – постоянное и повторяющееся воздействие травматического стрессора – серийная травматизация или пролонгированное травматическое событие (например, повторяющееся физическое или сексуальное насилие, участие в боевых действиях). Данный тип травматической ситуации часто приводит к развитию так называемого «комплексного ПТСР». Характеризуется:
– вариативностью, множественностью, пролонгированностью, повторяемостью травматического события или ситуации, предсказуемостью;
– чувством беспомощности в предотвращении травмы;
– результатом воздействия в виде изменения «Я»-концепции и образа мира индивида, что может сопровождаться чувствами вины, стыда и снижением самооценки;
– диссоциацией, отрицанием, психической анестезией, отстраненностью, злоупотреблением алкоголем и другими психоактивными веществами, которые носят характер защиты от непереносимых переживаний;
– высокой вероятностью возникновения долгосрочных проблем личностного и интерперсонального характера, что проявляется в отстраненности от других, в сужении и нарушении лабильности и модуляции аффекта;
– наиболее вероятно, ситуация создается по умыслу;
– сначала переживается как травма типа I, но по мере того как травматическое событие повторяется, жертва переживает страх повторения травмы;
– для воспоминаний о таких событиях характерна их неясность и неоднородность в силу имеющегося диссоциативного процесса; со временем диссоциация может стать одним из основных способов совладания с травматической ситуацией.
Для полуколичественной оценки тяжести воздействия травмирующей ситуации может использоваться модифицированная шкала Холмса – Раге (табл. 2), известная как Шкала выраженности психотравмирующих воздействий (DSM-III-R, 1987).
Таблица 2
Шкала выраженности психотравмирующих воздействий
3.1.2. Фазы реагирования на травматическую ситуацию
Реагирование на травматическую ситуацию обладает определенной стадийностью, обусловленной динамикой развивающейся ситуации.
В период, предшествующий возникновению катастрофической ситуации («фаза угрозы»), психическое состояние индивидуума характеризуется ростом тревоги с мобилизацией психологических ресурсов на совладание с ситуацией. В период реагирования на травматическую ситуацию выделяют следующие основные стадии (рис. 1): фаза столкновения, немедленная посткатастрофическая фаза, стадия восстановления (Raphael B. [et al.], 2000).
В период воздействия травматического события («фаза столкновения») у значительного числа лиц возникает состояние ошеломления с дезорганизацией поведения, вследствие чего они не способны адекватно реагировать на происходящее вокруг, обеспечить самозащитные реакции. Такие состояния могут носить как кратковременный, так и пролонгированный до посткатастрофической фазы характер, поэтому лица с данными нарушениями впоследствии могут быть найдены беспомощно блуждающими в очагах разрушений и опустошения.
В течение данной фазы ведущую роль в негативном влиянии на психическое состояние пострадавших оказывают следующие типы стрессоров:
– угроза для их собственной жизни;
– наблюдение сцен гибели других лиц (особенно детей, стариков);
– ощущение собственной беспомощности и бессилия;
Рис. 1. Фазы реагирования на катастрофу
– утрата (например, близких, дома, имущества);
– дислокация – лишение привычных социальных связей (утрата привычного места пребывания, разлука с близкими, домом, знакомой обстановкой, соседями, общиной);
– ответственность (например, чувство, что можно было сделать большее для спасения других людей);
– патологические («необычные») реакции членов семьи и окружающих;
– неизбежный ужас (например, оказаться в заключении или подвергнуться пыткам);
– человеческая враждебность (особенно трудно справиться с катастрофой, если она рассматривается как результат преднамеренных действий злоумышленника).
В период столкновения также отмечается несколько важных особенностей реагирования пострадавших:
– у потерпевших бедствие лиц нередко наблюдается «иллюзия центра вселенной» (особенно в условиях относительной изоляции): им кажется, что катастрофа произошла только с ними, и они не вполне осознают, что есть и другие пострадавшие;
– альтруизм: часто пострадавшие ставят свои жизни под угрозу, чтобы помочь или спасти других, нередко даже незнакомых им лиц;
– шоковая реакция, особенно при внезапной и неожиданной катастрофе, которая может временно парализовать нормальное реагирование человека. Она приводит к формированию чувства беспомощности и бессилия, с которым приходится совладать в периоде восстановления;
– «поведение выживания»: большинство людей проявляет адекватные реакции во время стихийных бедствий, направленные на защиту своей жизни и жизни окружающих. Диапазон такого поведения может варьировать от героизма до бегства, и в последнем случае на этапе восстановления пострадавшие могут воспринимать его с формированием глубокого чувства вины, требующего профессиональной коррекции.
Немедленная посткатастрофическая фаза – это этап, когда начинается реагирование на катастрофу с организацией мероприятий по спасению. Здесь могут наблюдаться инициальные психические нарушения (например, спутанность, растерянность, высокая тревога, вплоть до паники). Эмоциональные реакции, как правило, переменчивы и в значительной степени определяются индивидуальным восприятием и предшествующим жизненным опытом индивидуумов. Необходимость оказывать помощь окружающим может отсрочить их развитие. В связи с этим эмоциональные реакции могут начать проявляться на этапе, когда к выполнению спасательных работ подключаются профессиональные спасатели. Такие реакции могут включать оцепенение, чувство беспомощности, отрицание или шок, «флэшбэки» и ночные кошмары, реакции горя на утрату, гнев, отчаяние, печаль, безнадежность.
На данном этапе выраженное психотравмирующее воздействие также оказывают такие факторы, как длительное наблюдение изувеченных и разлагающихся тел, постоянная идентификация себя с жертвой, психологическая незрелость выживших и спасателей, неопределенность по поводу отдаленных последствий и перспектив.
Фаза восстановления – длительный период адаптации или возвращения к нормальному функционированию, которую должны пройти как сообщество, так и отдельные лица. Она начинается после завершения спасательной операции и определяется необходимостью приведения в норму нарушенной инфраструктуры и жизненных стереотипов.
В начале этого периода, особенно в случае быстрого и успешного проведения спасательной операции, по мере минования угрозы для жизни может отмечаться чувство восторга, радости со снижением критичности к собственной деятельности и недооценкой серьезности окружающей ситуации (фаза «мнимого благополучия»). Такая реакция также может обусловливаться альтруистическими поступками спасателей, врачей непосредственно после катастрофы. Вслед за ней нередко следует фаза разочарования, когда сообщения о катастрофе сходят с первых страниц газет, прекращается организованная поддержка и пострадавшие остаются один на один с реалиями утраты, потерь, необходимостью преодолевать последствия неблагоприятных перемен, вызванных катастрофой, а также возникшие бюрократические ограничения (Raphael B. [et al.], 2000).
