Александр Копытин - Методы арт-терапии в преодолении последствий травматического стресса
Задачи применения САТ при травматическом стрессе и постстрессовых состояниях следующие.
Задачи симптоматической стабилизации:
• минимизация эмоциональных, познавательных, поведенческих, соматических проявлений болезни (эмоциональная стабилизация, организация поведения и когнитивных функций и др.), доминирующих в клинической картине расстройства;
• повышение мотивации пациента к психологической работе и получению лечебных процедур, его адаптации к условиям проведения занятий;
• постепенное повышение активности и развитие интереса к окружающей среде (у пациентов с депрессивными проявлениями).
Задачи этиопатогенетической клинической психотерапии:
• осознание и коррекция дисфункциональных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов, связанных, в частности, с дезадаптивными защитными реакциями, стойкими нарушениями в системе значимых отношений (связанных со своей социальной ролью, профессиональной и иной личностно-значимой деятельностью, семьей, обществом, прошлым и текущим опытом, будущим);
• поддержка и коррекция самоотношения, представлений пациента о себе – его образа «я» (идентичности);
• восстановление и совершенствование адаптивных моделей поведения, эффективных копинг-стратегий;
• раскрытие и проработка внутриличностного конфликта (если таковой обнаруживается);
• активизация и привлечение стабилизирующих факторов (внутренних и внешних ресурсов) пациентов;
• развитие и поддержка жизненных навыков (коммуникации, самоорганизации, саморегуляции и др.).
При наличии симптомокомплекса личностного расстройства в дополнение к данным задачам этиопатогенетической психотерапии неврозов и реакций на стресс в процессе САТ могут также решаться следующие задачи этиопатогенетической психотерапии личностных расстройств:
• осознание связи особенностей эмоционального реагирования в разных жизненных ситуациях и поведения клиента с присущими ему конституционально-типологическими особенностями личности (его внутренней психологической «природой»);
• изменение отношения к своим конституционально-типологическими особенностям;
• развитие более адаптивных моделей поведения и видов деятельности на основе лучшего понимания своих конституционально-типологических особенностей, ригидных поведенческих программ и связанных с ними психогенных дефензивных реакций;
• коррекция отношений пациента к своей социальной роли, труду, семье, обществу, личностно-значимой деятельности на основе более дифференцированного и продуктивного использования своих конституционально-типологическими особенностей.
Дополнительно могут решаться такие задачи, как:
• поддержка и генерализация терапевтических изменений;
• повышение качества жизни.
Мишени системной арт-терапии при лечении пациентов с посттравматическими состояниями уточнялись на основе общей типологии психотерапевтических мишеней и ее использования для повышения качества психотерапевтических программ в лечении больных с невротическими расстройствами (Назыров, Логачева и др., 2011) и были разделены на несколько групп:
1. Мишени, специфичные для данной клинической группы, связанные с симптомокомплексом реакций на тяжелый стресс и нарушениями адаптации преимущественно психогенной природы, соматоформного расстройства, а также расстройства с наличием комплекса неврозоподобных проявлений, – специфический паттерн невротического регистра, охватывающий эмоциональную, когнитивную, соматическую и поведенческую сферы пациента.
2. Мишени, специфичные для феномена личности и включенные в систему механизмов биопсихосоциогенеза пограничного – невротического (неврозоподобного), психогенного расстройства или состояний декомпенсаций и вторичных психогенных реакций при личностных расстройствах:
• проблемы самооценки, неадекватное, искаженное либо противоречивое представление о себе; фрагментарность и неустойчивость внутренней картины собственной личности;
• дефицит базового чувства благополучия, внутренней гармонии и самодостаточности;
• недостаточность или своеобразие интериоризированных социальных норм; тенденция решать проблемы внутренней неудовлетворенности за счет активного привлечения и использования других лиц;
• низкая способность к рефлексии;
• дефицит социального восприятия и эмпатии;
• неадекватное, искаженное или неполное представление о болезни (о состоянии психосоциальной дезадаптации) и механизмах ее развития;
• внутриличностный конфликт, предполагающий столкновение разнонаправленных интересов;
• индивидуально значимые, психотравмирующие переживания в условиях актуальной жизни;
• стойкие нарушения саморегуляции и самоконтроля;
• непонимание путей избегания повторения психотравмирующих ситуаций в будущем;
• патогенные установки, интересы и убеждения;
• незрелые, ригидные психологические защиты и неразвитые копинг-стратегии;
• вторичная выгода болезни;
• недостаточно развитые общие жизненные навыки (коммуникации, саморегуляции, самоорганизации) и способности решать повседневные проблемы.
3. К мишеням, специфичным для психотерапевтического процесса в целом, относятся: низкая мотивация к лечению, нарушенные или недостаточно конструктивные отношения между психотерапевтом и пациентом, между участниками психотерапевтической группы, сопротивление психотерапии и др. Хотя они также связаны с феноменом личности, их можно выделить в отдельную группу.
4. К мишеням, специфичным для арт-терапевтического процесса, можно отнести:
• тревогу и страх, связанные с изобразительной деятельностью, использованием определенных изобразительных материалов и видов работы;
• недостаток спонтанности, связанный с повышенным самоконтролем и стремлением контролировать изобразительную деятельность;
• установку на достижение высоких художественно-эстетических результатов; обесценивание творческих проявлений и созданной изобразительной продукции; установку на рациональное истолкование изобразительной продукции.
5. Мишени, специфичные для клинической ситуации, определяющие содержание и направление различных этапов психотерапии, включают: объективное положение пациента и отношение к нему окружающих; неразрешенная или неконструктивно решаемая психотравмирующая ситуация, а также частные факторы и механизмы социальной изоляции.
Процессуально-технологические особенности САТ, касающиеся ее применения при посттравматических расстройствах, включают:
• определение общего плана, этапов и организационной формы арт-терапевтической работы, включая разные варианты групповой арт-терапии (в зависимости от ее сроков, задач, условий проведения занятий, контингента больных и реабилитируемых, стадии и уровня терапевтических изменений, групповой динамики);
• синхронизацию общего плана арт-терапевтической работы с комплексной программой лечебно-реабилитационных мероприятий;
• определение общей нагрузки на эмоциональную, когнитивную, поведенческую и физическую (соматическую) сферы пациентов, направленности и активности коммуникативных процессов;
• выбор и комбинирование конкретных арт-терапевтических техник и приемов, что может определяться как общим планом работы, так и текущими запросами пациентов, клинической картиной психических расстройств и состоянием группы на момент начала занятия;
• уточнение общей структуры занятий и включение в них как общих для разных систем групповой психотерапии (например, определение состояния участников и группы на начало занятия, подведение его итогов и др.), так и специфических для арт-терапии (например, подготовка помещения к работе и его уборка в конце занятия) процедурных моментов;
• применение отдельных техник, связанных с разными системами психотерапии и призванных оптимизировать процессы терапевтических изменений;
• выбор и изменение стиля ведения группы в зависимости от контингента больных, этапа лечебно-реабилитационного процесса, стадии и уровня терапевтических изменений и групповой динамики;
• регулирование психотерапевтом направленности внимания пациентов, уровня психической динамики и средств арт-терапевтической экспрессии в процессе индивидуальных или групповых занятий;
• комбинирование различных средств творческого самовыражения.
Рассмотрим каждый из процессуально-технологической аспектов САТ. Общий план арт-терапевтической работы в рамках САТ подчинен цели и задачам лечебно-реабилитационного процесса в целом, а также соответствующим им задачам арт-терапии, которые в наиболее общем виде были обозначены выше применительно к стрессовым и постстрессовым расстройствам.
