Игорь Павлов - Психотерапия в практике
5. Психотерапевтическая тактика, направленная на редукцию, обратное развитие невротических расстройств. Уже не временное смягчение астенических расстройств, а их устранение и профилактика возникновения в будущем. Внушение в гипнотическом состоянии ощущения везде и всюду хорошего самочувствия, хорошего внимания, памяти, внутреннее чувство комфорта, естественности жизненных ситуаций, присутствие духа, оптимизма, внутренняя готовность выполнять любую нужную работу, радость жизни. Занятие АТ и соответствующие самовнушения в состоянии аутогенной погруженности, техники НЛП – взмах, формирование нужных ресурсных состояний, анализ сценария жизни из трансактного анализа.
6. Формирование мотива к выздоровлению. Показываются пациенту преимущества зрелой жизни, опирающейся на реальные закономерности жизни, когда человек сознательно и целесообразно распоряжается своей жизнью, самостоятельно решает свои проблемы без возникновения расстройств.
7. Преодоление механизмов психологической защиты, которая бессознательно работает в отношении тех желаний, стремлений, с которыми больные себя идентифицируют, защищают невротический уровень жизни, и важно понимать эти механизмы (рационализация, проекция, вытеснение, возведение в сверхценность, психологические игры неврастеников).
8. Психотерапевтическая тактика, направленная на личностное развитие, рост, актуальна и отражена полностью в разделе общих закономерностей психотерапии неврозов.
4. Психотерапия депрессивного невроза
Раньше клиницисты не выделяли депрессивный невроз в отдельную нозологическую единицу, а включали его в структуру неврастении, основываясь на астено-депрессивном синдроме. А. М. Свядощ, как и ряд других психиатров-психотерапевтов, указывает на сходство с гипостенической формой неврастении, хотя и выделяет депрессивный невроз. Депрессивный невроз – ведущий в клинической картине, является астено-депрессивным синдромом, вызванным психогенными факторами.
Отметим некоторые особенности психотерапии этого типа невроза, исходя из общих закономерностей лечения неврозов.
1. Психотерапия астено-депрессивных расстройств. Важно улучшить общее самочувствие пациента: гипнотерапия с соответствующим внушением, АТ, нормализация сна и отдыха, поиск ресурсных состояний в рамках НЛП.
2. Достижение адекватного осознания болезни не требует больших усилий, устраняя в некоторых случаях опасения о тяжелом депрессивном заболевании.
3. Вскрытие конфликта дает анализ жизни больного, так как при этом типе невроза конфликт носит характер нарушения динамического стереотипа, т. е. устоявшегося, привычного, что и порождает депрессивный синдром. Здесь имеет место нарушение изменения или внешних атрибутов в жизни, или из-за вынужденной внутренней смены стереотипа жизни. Возможно, что в некоторых случаях пусковым механизмом формирования дистимий может служить именно депрессивный невроз.
4. Дезактуализация психотравмы состоит в адаптации пациента к его изменившейся обстановке, особенностям новой жизни, вовлечение жизнедеятельности пациента в эту жизнь, формирование новых интересов. В некоторых случаях применяется катарсис, гипнокатарсис с целью оживить эти переживания и отреагировать, ценить то, что есть сейчас, чтобы потом не страдать о том, что есть сейчас.
5. Обратное развитие расстройств, то есть астено-депрессивного синдрома. В первую очередь, соответствующие внушения в гипнозе (хорошего самочувствия, глубинного внутреннего спокойствия, уравновешенности, легкости на душе, хорошего жизненного тонуса, оптимизма, внутреннего чувства радости жизни от своих дел, жизнедеятельности, интереса к жизни), АТ, НЛП – поиск ресурсных состояний и другие техники.
6. Формирование мотива к зрелой жизни проводится с подтекстом способности адаптации, изменения, но при этом пациент с его чувством «Я» остается самим собой.
7. Преодоление механизмов психологической защиты. В данном случае механизмы психологической защиты носят характер отрицания, вытеснения факта нарушения стереотипа в жизни как фактор, причина возникновения астено-депрессивных расстройств, хотя признают эти изменения как факт. Все эти явления важно терпеливо в беседах преодолевать, устанавливая прямую зависимость расстройств от этих фактов.
8. Психотерапевтическая тактика, направленная на личностное развитие, рассматривается под углом адаптации, умения адаптироваться к изменяющимся условиям жизни, сохраняя психическую устойчивость.
5. Психотерапия обсессивно-фобического невроза
На навязчивость как явление указывал еще Platter в 1617 году. Ph. Pinel (1829 г.) в своих трудах описывал навязчивости. P. Janet в начале прошлого века выделил навязчивость в отдельную форму заболевания. Обсессия (obsedo – захватить, завладеть) – навязчивое существование, присутствие мыслей, желаний, стремлений, чувственных состояний без собственного желания человека в их появлении с присутствием критики к этим навязчивостям, чувство их ненужности, отсутствия их необходимости, ощущение их чуждости, хотя они и есть проявление собственного внутреннего мира, но без собственного желания. Обсессии создают ненужные, неприятные внутренние переживания, они внутренне навязаны, чужды человеку, но избавиться от них трудно, и являются для человека непроизвольными, то есть не подчиняются его произволу, желанию, хотя и являются его собственными. Навязчивые действия – ритуалы, и если человек их не выполнит, чувствует внутренний дискомфорт, опасения и т. д.
Кроме навязчивых мыслей, стремлений, опасений (обсессии) существуют и навязчивые страхи (фобии), которые отличаются от простого страха присутствием критики, чувства чуждости вне психотравмирующей ситуации, но в психотравмирующей ситуации фобические переживания захватывают человека целиком и критика в этот момент может подавляться полностью и сопровождаться вегетативными проявлениями, фобии могут касаться всего, с чем связана жизнь человека.
Некоторые особенности психотерапии обсессивно-фобического невроза, исходя из общих принципов:
1. Лечение астенических расстройств. Тактика, направленная на нормализацию психосоматического статуса всегда важна и ценится больными.
2. Достижение адекватного осознания болезни особенно важно, так как при обсессивно-фобическом неврозе пациенты часто встревожены, опасаются наличия серьезных заболеваний. Важно подчеркнуть типичность таких расстройств, их распространенность. Особенно эффективен прием чтения больным «тайком» от врача учебника по клинике неврозов в разделе неврозы и обсессивно-фобический невроз. Подчеркивается психогенность данного заболевания, его функциональность и обратимость.
3. Вскрытие психотравмы. Жалобы больных обсессивно-фобическим неврозом обычно носят типичный характер – обсессии, фобии. Упрощенный взгляд на эти расстройства даже можно встретить в литературе, что это простая условнорефлекторная связь – ехал человек в метро или в трамвае, находился в толпе людей, стало ему плохо, это зафиксировано, и возникла фобия. Не учитывается тот факт, что должна быть для этого почва, внутренняя аффективная готовность, то есть не делается разница между опасением, страхом и фобией. Например, едет пожилая больная женщина в метро к своему брату, ей в метро становится плохо, «скорая помощь» ее увезла. Через неделю она снова едет в метро, предварительно приняв лекарство, опасаясь очередного приступа, но нет фобии. У молодого человека нет заболеваний, но формируется фобия, навязчивость. При обсессивно-фобическом неврозе присутствует внутренний конфликт желаемого и морально-недопустимого, который создает аффективную почву для формирования обсессивно-фобических расстройств, как путь своеобразной компенсации этого конфликта, его смягчения, смешение акцентов в переживаниях. Поэтому важно вскрытие, осознание проявления этого конфликта в одной из сфер жизнедеятельности человека, взаимоотношение микросреды с внутренним миром, с его своеобразным отражением. Глубинное осознание этой связи расстройств с конфликтом, его обусловленности в возникновении этих расстройств, в формировании почвы для их возникновения. Совместный анализ с больным всех сфер его жизнедеятельности, возможности существования этого конфликта по факторам первичных невротических переживаний в анамнезе больного.
4. Дезактуализация конфликта. Здесь важно попытаться своеобразно рассмотреть эту конфликтную ситуацию, то есть попросить больного пережить в своем воображении эту конфликтную ситуацию на протяжении какого-то промежутка времени, что будет через полгода, год, если ее решать таким образом, а потом другим путем с учетом тенденций эмоционального реагирования. По этому поводу приводится много аналогий, рекомендуется библиотерапия. Если конфликт носит любовно-чувствительный характер, то рекомендуется чтение романа Э. Золя «Тереза Ракен», соответствующей литературы других авторов, в том числе и Н. С. Лескова. Прямых рекомендаций психотерапевт избегает давать, а лишь пытается подвести пациента к собственному решению, но взвешенно, с перспективой будущего, с учетом многих факторов, с возможностью переживаний раскаивания. Здесь важна техника «линии времени» из НЛП, приемы трансактного анализа, психодрамы, психосинтеза.
