Игорь Павлов - Психотерапия в практике
В санаторных условиях, учитывая нагрузку врача и временные возможности многие темы психотерапевтической работы возможно проводить в группе своих больных, что позволит охватить психотерапией всех больных, а во-вторых, использовать групповой фактор. Конечно, фактор групповой динамики использовать врачам общей практики может быть сложно, а на уровне групповой дискуссии, встреч вполне возможно (см. главу «Групповая психотерапия»).
Акцентировать больных на проявлении реакции доброжелательности на высказывание врачей, стараться, чтобы они осознали установки врача на лечение, восстановление здоровья, а не отвергали все сразу с позиции своего эгоизма. Подчеркивать общность целей всех больных и врачей – восстановление и укрепление здоровья, поскольку суждение, оценка того или иного мнения могут сразу не совпадать.
На первом сеансе групповой психотерапии необходимо поставить вопрос о том, что ожидает от лечения больной, каким он себе представляет лечение на курорте. Завязать дискуссию на эту тему, спрашивая по очереди больных, их дополнения к предыдущим высказываниям больных и т. д., подчеркивая важность учета их повседневных запросов и ожиданий. Уточнить вопрос отношений «больной – курорт». Срок лечения 24 дня, это с одной стороны много, а с другой мало. Надо много успеть, определить, что главное, а что второстепенное. Идеальное представление больного о курорте, что хочется. Надо заранее купировать возможность возникновения у больных чувства недовольства лечением и пребыванием на курорте к концу срока пребывания, нацелить его на реальные условия лечения. Как показывают наблюдения, желания, ожидания от курорта часто носят аморфный характер, не объектированы (хочется хорошего, здоровья и т. п.), то есть в них отсутствует конкретность. С таким неопределенным настроем у части больных (особенно у впервые приехавших) срок пребывания на курорте проходит без чувства удовлетворенности. Главное определить: что надо успеть, чем пожертвовать ради другого, более важного. Важен реальный план реальный настрой с учетом советов, рекомендаций врачей. Важно учитывать и то, что лечение на курорте – это еще и отпуск. Это значит – возвратиться в привычную среду, на работу отдохнувшим, физически и психологически свежим. Необходимо коснуться темы представления больного об отдыхе.
Далее врач должен осветить медицинское понимание целей и методов лечения на курорте, важность психотерапевтического настроя больных на них. Вкратце рассказать сущность связей психического и соматического состояния больных, важность нормализации психической сферы. Подчеркнуть важность активного участия больных в курортном лечении, психотерапии. Вкратце ознакомить больных с вопросами, которые будут рассматриваться в процессе курса лечения.
На последующих сеансах психотерапии рассматривается вопрос роли психогенного фактора в происхождении, течении и лечении сочетающихся болезней. При этом важно подчеркнуть, что взаимовлияние психических и соматических явлений происходит внутри единого целого в организме человека. Акцентировать внимание больных на то, что даже сейчас выделяются болезни, возникающие на аффективно-напряженном фоне (стенокардия, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, гастроэнтерологические заболевания и т. д.). Подчеркнуть роль постоянных отрицательных эмоциональных реакций в происхождении соматических болезней. Именно отсутствие фазы полного успокоения, когда вегетатика не приходит в норму, играет патогенную роль.
Вкратце в доступных выражениях раскрывается фактор влияния эмоционального напряжения на артериальное давлений, нагрузку на сердце, на свертывающую и антисвертывающую систему крови и т. д. Подчеркивается важность не столько избегания возбуждений эмоций, трудных минут жизни, сколько важность снятия длительного напряжения, борьба с застоем эмоционального напряжения и т. д. Отсюда важность психической перестройки, изменения личностных качеств. С учетом этой стороны вопроса рассмотреть еще раз, что объединяет людей, приехавших на курорт (восстановить, укрепить здоровье, отдохнуть и т. д.). Поэтому в первую очередь важен правильный настрой больных на то, чтобы они максимально использовали положительные факторы курортного лечения. Осветить зависимость «болезнь – образ жизни» и на этой основе определить задачу изменения конкретных черт своего образа жизни, в чем-то перестроиться. Часто бывает трудно одному справиться с изменением и перестройкой образа жизни в домашних условиях. Поэтому здесь нужна помощь врача и терпеливая, настойчивая работа самого больного. Подчеркивать важность установления в группе обстановки взаимного доверия, обращая внимание на то, что цель лечения помочь себе и всем вместе, не исключая помощи и себя посредством общения с группой. Показать, какие психические реакции (негативизм, злоба и т. п.) могут вызывать у человека замечания, критические высказывания других. На сеансах коллективно-групповой психотерапии подчеркивать важность ее постоянной цели – прямая помощь себе, а также посредством общения с группой, помощь других членов группы через доверительные, откровенные высказывания, эмоциональные реакции. Добиваться искреннего желания у больных измениться в том, что осложняет их болезнь и жизнь в целом, изменить свои стереотипы поведения, тенденции на основе понимания особенностей жизни среды, отдельного человека и т. д.
В своей врачебной практике необходимо учитывать и то, что в зависимости от сложившейся ситуации, целей, задач врач в общении с больными может выступать с разных позиций. Так, для установления более тесного психотерапевтического контакта можно выступать в общении с больными с сугубо личностной, своей индивидуальной человеческой позиции, отбросив ролевые позиции специалиста, администратора и т. д. В некоторых конфликтных ситуациях, например, в ситуации отказа больного в чем-то, требуется более нейтральная личностная позиция и сосредоточение акцента на свой административный статус (лечащий врач, зав. отделением и т. д.). Такая тактика, несмотря на санкции, способствует сохранению личностного контакта с больным, создает ситуацию, способствующую осознанию больным своей правоты (как человек я вас жалею, вы же знаете и видите мое отношение к вам, но как зав. отделением я вынужден…; как человек я вижу, как вы хотите получать эту процедуру, мне вас жалко, но как врач, как специалист, я не могу, потому что моя специальность обязывает в таких случаях…; я не могу как специалист делать преступление в специальности, вы хотя бы немножко пощадили меня, как специалиста. Меня накажут и т. д.). Общение такого рода снимает излишнюю эмоциональность реакций больных, их межличностную обусловленность.
В одной из бесед следует провести дискуссию на тему: анализ повседневного настроя больного на курорте, как и какие установки у него реализуются (спокойное, деловое посещение процедур, лечебных и культурных мероприятий, удовлетворенность, или, наоборот, взвинчивание себя и т. д.). Дать задание больным проанализировать свои действия, поведение. Просто документально фиксировать, что больной делал, какие переживания у него были, на что он истратил свое время, эмоции, какого они характера. Есть ли у больного четкость цели лечения, осознание задачи, как они реализуются. Умеют ли больные чем-то жертвовать ради главного, или больного одолевают ненужные волнения, боязнь что-то упустить. На основе этого анализа совместными усилиями определить, какими качествами больные обладают (терпение, выдержка, воспитанность, снисходительность, сдержанность), где и каким образом они проявляют эти качества. Ведь эти качества проявляются в трудные минуты эмоциональной напряженности, аффекта, эгоистических тенденций, в те минуты, когда кажется, что на карту жизни поставлена честь, достоинство и т. д., что на отдельном, каком-то пустячном явлении жизнь сходится клином. Обсуждать эти случаи, добиваться высказываний больных, завязывать дискуссии и по этим явлениям. Уделять внимание выработке у больных правильных установок на лечение, отдых.
Учитывая большую доступность техники в наше время, можно провести аналогию с тем как больной эксплуатирует свои электроприборы дома, а как свой организм. Как зачастую он строго соблюдает правила эксплуатации электроприборов, но как мало знает о функционировании своего организма, психики, их поддержание в норме. Как обеспечивается больными смена, чередование активных нагрузок, физических и психических усилий с отдыхом, переключением с одного вида деятельности на другой и т. д. Проблема отдыха. Как организован отдых. Ведь часто люди не умеют отдыхать, дать своему организму и своей психике истинный отдых. Астеническое состояние гипостенического и гиперстенического характера, охарактеризовать их в простой доходчивой для больных форме. Показать, как важны правильный отдых, умение устранить астеническое состояние. Вызывающие быструю истощаемость, которая, в свою очередь, порождает бесцельность, безразличие в жизни. На примерах продемонстрировать, что не среда, не жизнь в данных случаях является действительной причиной этого, а наличие этой усталости, быстрой истощаемости, в силу которых все становится не интересным, пресным. Казалось бы, человек пытается все максимализировать, получить везде и во всем максимум, а получается наоборот. Истощаемость, нервозность, взвинченность часто порождают и невротические тенденции, при которых человек пытается «все» успеть, ничего не упустить, боится «продешевить» в жизни, а в реальной жизни он обретает только одно – нервную возбужденность. Человек не может, ему трудно сделать выбор между двумя вариантами, а если и сделает, то потом корит себя в этом. Часто он затрудняется выделить для себя главное и второстепенное, выделить конкретное и добиваться его достижения. Такая нервозность, постоянная внутренняя напряженность ведет к возникновению или обострению соматических заболеваний, их рецидивов. У человека нет удовлетворенности, душевного покоя, нет опыта получения положительных эмоций. Отсюда видна важность уделять должное внимание своему организму, психике, режиму. А именно: тратить немного времени и усилий на налаживание правильного режима своей жизни, восстановление физического и душевного равновесия, нормального режима питания. Ведь здоровье бесценно и ради каких-то своих, часто не нужных, притязаний, стремлений растрачивать его впустую просто преступно. Следует обратить внимание на режим отдыха. Поставить вопрос о том, как больные отдыхают дома. Предложить им вспомнить ситуацию прихода домой с работы, поведение вечером дома. Развернуть дискуссию на эту тему. Выявить правильные или неправильные установки на отдых. Умение сосредоточиться на одном, отрешиться от другого, выполнять одну работу, потом другую. Установка – сделать необходимое и отдохнуть. Если наблюдается нервная раздражительность, трудный процесс успокоения (астеническое состояние по гипертоническому типу), рекомендовать прогулки на свежем воздухе около 40–50 минут, даже в ущерб интересной телепередачи. Исключить эти постоянные «смотрения» телепередач без определенной цели (исходя из принципа: лишь бы смотреть, может увижу что-нибудь интересное, привычка время коротать). Выработать у больных способность ценить время, вести учет времени – сколько времени на что трачу. Научиться тратить время отдыха конкретно, с пользой – на приготовление пищи, на просмотр определенной телепередачи и т. д., тогда и появится дополнительное время на отдых. Бесцельная трата времени вызывает нервную усталость. Иногда больные просто боятся в домашних условиях позволить себе спокойно посидеть, отдохнуть, так как присутствует нервная напряженность «надо много сделать». Формировать на группе установку на то, чтобы с пользой тратить время на отдых, по настоящему отдохнуть. Можно на группе проиграть несколько типичных ситуаций отдыха, привести примеры правильного распределения времени отдыха с целью выработать у больных умение восстанавливать свои силы. Подчеркивать тот факт, что большой философии полезного отдыха нет – надо просто пойти на прогулку или лечь и отдохнуть. Создать в себе чувство покоя и отдыха, настроиться на него, отрешиться от всех дел, отключиться от производственных и домашних проблем (на работе думать о работе, дома о доме, об отдыхе). Исключить бесцельное хождение по квартире, ненужные невротизирующие разговоры, которые ничего не дают. Нередко у больных сформирована невротическая эмоциональная претензия – постоянно ощущать, испытывать сильные эмоции. Они не знают законов функционирования эмоциональной сферы, где есть подъемы и спады, истощение эмоциональных переживаний. Важен в жизни и настрой на ощущение покоя, отдыха.
