Коллектив авторов - Психотерапия. Учебное пособие
Когнитивно-бихевиоральная терапия
Общепризнано, что когнитивно-бихевиоральная психотерапия (КБТ) при коррекции ПТСР является наиболее эффективной. Ее главной целью является формирование и укрепление способности к адекватным действиям, к приобретению навыков, позволяющих повысить самоконтроль. В центре внимания КБТ находятся особенности поведения человека, доставляющие страдания ему самому или людям из его ближайшего окружения. Как указывает В. Г. Ромек с соавт. (2005), КБТ может быть названа любая форма психотерапии, основанная на экспериментальных данных и позволяющая обучение новым, более эффективным и здоровым формам поведения. Многие особенности поведения, которые раньше считались «болезнями», с позиций КБТ рассматриваются как «жизненные проблемы» или «поведенческие трудности». В. Г. Ромек выделяет ряд этапов КБТ кризисных состояний: поведенческая диагностика; терапевтические вмешательства; контроль эффективности, акцентируя внимание на том, что все методы КБТ кризисных состояний условно можно разделить на «приемы кратковременного облегчения» и «способы долговременного овладения кризисом». В первую группу относятся методы спонтанного расслабления, внутреннего отвлечения, внешнего отвлечения, позитивной самоинструкции, отреагирования и уменьшения дозы стресса. Вторая группа методов включает в себя систематическое расслабление, систематическое решение проблемы, изменение установок (рационально-эмоциональный тренинг), открытую беседу, десенсибилизацию и «мысленный стоп». Кроме того, для терапии ПТСР в разряде КБТ используются методы «биологической обратной связи» и «релаксационного тренинга», особенно показанные при ведущей аффективной патологии. В круг методов КБТ некоторые авторы (В. Е. Саламатов и др.) относят и нейролингвистическое программирование, одним из базисных положений которого является утверждение, что человек несет в себе, в той или иной степени, скрытые, неиспользованные психические ресурсы. Главными задачами НЛП-терапии и является обеспечение доступа пациента к этим скрытым ресурсам, извлечение их из подсознания и вывод на сознательный уровень с последующим обучением пациента (клиента) тому, как ими пользоваться. Эти задачи решаются с помощью таких техник, как «интеграция якорей», «визуально-кинестетическая диссоциация», «шестишаговый рефрейминг», техника «взмаха» и др.
Гештальт-терапия
Гештальт-подход, традиционно рассматриваемый как один из эффективных методов терапии тревожных, фобических и депрессивных расстройств, обычно используется в групповых методах работы, однако считается, что его использование при коррекции ПТСР более эффективно в рамках индивидуальной психотерапии. Неспособность человека, перенесшего экстраординарную психотравму, ориентироваться в длительной жизненной перспективе (планирование карьеры, рождение детей, создание семьи и т. д.) рассматривается при этом подходе как проявление ПТСР, то есть речь идет о неспособности пострадавшего выделять существенные потребности (фигуры) из общего фона; его истинные потребности оказываются и остаются за гранью осознания и могут подчас заменяться потребностями других людей. В процессе гештальт-терапии с ПТСР акцент ставится не на понимании (интерпретации) клиента, не на попытках научить его определенным схемам поведения, а на переживании и максимальном расширении жизненного пространства и свободы выбора. Этот метод, основанный на осознании клиентом своего жизненного (в том числе – и трагического) опыта по принципу «здесь и сейчас», побуждает человека лучше узнать себя и принять таковым, какой он есть на самом деле – со своими психотравмами, негативным опытом, вытесненными конфликтами и т. д. Целью гештальт-терапии является восстановление естественного, нормального контакта пострадавшего с окружающим миром, который при ПТСР чаще нарушается по защитным механизмам (так называемым «сопротивлениям») ретрофлексии («удержание в себе»), проекции («отказ от личной ответственности»), интроекции («проглатывание без переваривания», позиция «жертвы») и дефлекции («избегания контактов»). С позиций гештальт-терапии повторяющиеся кошмарные сновидения при ПТСР рассматриваются как выражение скрытого конфликта, различные элементы сновидений трактуются как проекция отдельных частей личности пострадавшего. При таком подходе сон является своеобразным «экзистенциальным посланием», с которым спящий обращается к самому себе. К основным процедурам гештальт-терапии при ПТСР относятся: расширение осознания, принятие ответственности, преодоление сопротивления, интеграция противоположностей и усиление внимания к чувствам.
Символ-драма
Кататимно-имагинативная психотерапия («символ-драма»), разработанная Гансом Лейнером в 1997 г., называется также «методом сновидений наяву». Основу метода составляет свободное фантазирование в форме образов («картин») на заданную психотерапевтом тему, когда лежащий в расслабленном состоянии на кушетке клиент вызывает у себя с помощью врача похожие на сновидения образы – имагинации. Вся система метода кататимного переживания образов (КПО) разделена на три ступени, для которых отобраны соответствующие мотивы, представляющие широкое поле для символического проецирования индивидуального материала. К стандартным мотивам относятся мотив «луга», мотив «ручья», мотивы «горы» и «дома». Особый мотив – «заглянуть в мрак леса» – дает возможность доступа к бессознательному материалу и применяется на высшей ступни КПО.
При психотерапии лиц, страдающих ПТСР, метод КПО позволяет решить следующие задачи:
1) снижение психоэмоционального напряжения;
2) формирование позитивного фона настроения, получение доступа к ресурсному состоянию;
3) достижение релаксации, что, в свою очередь, усиливает яркость представляемых образов, а это способствует еще более глубокому расслаблению;
4) постепенное осознание истоков проблем, причинно-следственной связи между особенностями личности и симптомами;
5) проработка аффективных и инстинктивных желаний, вытесненных больным;
6) обращение к проблемам раннего периода жизни и их проработка, так как, по мнению многих авторов, проблемы раннего детства в дальнейшем увеличивают риск возникновения ПТСР.
По мнению И. Г. Малкиной-Пых (2005), для коррекции личностных особенностей у комбатантов с ПТСР можно применять следующие мотивы: «луга», «ручья», «дома» и мотив «подъема в гору». Главным моментом при проведении КПО является сочувствующая идентификация психотерапевта с соответствующей сценой сновидения наяву (эмпатия). Такая временная идентификация с клиентом преследует цель совместного переживания эмоционально значимых для него моментов.
Семейная психотерапия
Значительная распространенность в семьях лиц с боевыми и небоевыми ПТСР супружеских конфликтов, разводов, злоупотребления алкоголем, наркомании и т. д. обусловливают важность проведения семейной психотерапии (СП) как модификации отношений в системе семьи с помощью психокоррекционных и психотерапевтических методов. Основной задачей СП является ликвидация неадекватных форм реагирования, общения и поведения, обусловленных особенностями личности с проявлениями ПТСР. Существует ряд критериев, отличающих «функциональные» и «дисфункциональные» семьи. Позитивными являются ситуации, когда пережитая человеком травма в семье не отрицается, а принимается; когда проблемы лица с ПТСР распределяются на всю семью, а не лежат исключительно на «жертве»; когда семья в целом ориентирована на решение травматической проблемы, а не на обвинение пострадавшего. На этапах психотерапевтической коррекции осуществляется построение терапевтического альянса, воссоздание проблемы, ее переструктурирование и развитие «теории заживления». Чаще всего в СП лиц с ПТСР применяются следующие психотехнические приемы: слушание, проигрывание ролей, использование молчания, создание «живых скульптур», конфронтация, анализ видеомагнитофонных записей и др. Любые формы СП начинаются с установления так называемого «семейного диагноза» – определения типологии нарушений с учетом личностных свойств членов семьи и характеристик патологии одного из них. Следует всегда помнить, что основным теоретическим базисом СП является принцип системности семейных отношений, под которым понимается взаимодетерминированность отдельных личностей и межличностных отношений. Согласно этому принципу, любая семья представляет собой замкнутый и постоянно воспроизводимый гомеостатический цикл, образуемый, с одной стороны, характером взаимодействия и стилем общения семьи, а с другой, – их личностными особенностями.
Ослабление травматического инцидента
Этот метод (ОТИ) относится к наиболее простым и достаточно эффективным способам коррекции ПТСР. Его целью является достижение когнитивной переоценки травматического события. Акцент делается на нейтральности терапевта: клиенты в этом методе являются как бы обозревателями, психотерапевт – фасилитатор, а сам процесс называется «просмотр». Техника ОТИ состоит в просмотре, визуализации, повторном проживании пережитой травмы, при этом процесс должен идти без прерываний, интерпретаций и одобрений. Общение с клиентом носит достаточно схематичный и четко определенный характер; при любой реакции клиента психотерапевт должен оставаться нейтральным и невозмутимым. Основная задача ОТИ – добиться у клиента отчетливого воспоминания травматического события и путем повторного многократного через него прохождения достичь когнитивной переоценки события.
