Ирина Малкина-Пых - Терапия пищевого поведения
Поведенческое направление в интерпретации психосоматических заболеваний. По мнению ряда авторов, в основе психосоматических заболеваний может лежать нарушение функционально-гедонистических соотношений, формирующих поведение, которое является результатом неправильного, неадекватного научения (Орлов, Гройсман, 1998). В рамках бихевиоризма термин «психосоматическое расстройство» трактуется достаточно широко, сюда относят разнообразные формы отклоняющегося поведения, в частности – аддиктивное поведение. Ключевыми тут являются такие понятия, как мотивация (система мотивов), адекватное или неадекватное опредмечивание (процесс, в результате которого та или иная потребность находит свой «предмет») потребностей, система ценностей личности. Поскольку данные понятия относятся к области психологических феноменов, формирующихся в процессе социализации, в ходе социально-психологического функционирования личности, в центре внимания при поведенческом подходе оказываются социальные и социально-психологические факторы психосоматической патологии.
В соответствии с этой моделью, формирование нарушений пищевого поведения может происходить еще в раннем детстве, когда пищевое поведение стимулирует страх наказания. Съедая пищу под угрозой страха, ребенок получает мотивацию защитно-оборонительного характера, а не истинного пищевого поведения. Тот же самый феномен может наблюдаться и при противоречивом поведении родителей в семье, где, например, пищевое поведение формирует мотивация любви («кого ты больше любишь – папу или маму?»). Вследствие такого неадекватного научения ребенок будет всю жизнь «заедать» состояние тревоги, что может привести к состоянию «психологического обжорства», например – к неразборчивости в многочисленных сексуальных контактах, в социальных взаимоотношениях (Менделевич, Соловьева, 2002).
В дисгармонии потребностей, опредмеченных подобным образом, лежат истоки сахарного диабета, ожирения, анорексии, алкоголизма. Защитная реакция организма может также приводить не только к перееданию, но и к подавлению аппетита и к подростковой анорексии. Иногда гедонистические потребности извращаются, когда родители применяют отсроченное наказание ребенка и тем самым создают ситуацию, при которой боль от наказания воспринимается как удовлетворение или удовольствие на фоне тревоги, вызванной чувством вины. Происходит деформация консумматорного поведения, ведущая к формированию мазохистских склонностей, что проявляется в потреблении острых блюд (перца и острых приправ), в предпочтении водки легким спиртным напиткам.
Интегративные модели. Существует и другая самостоятельная линия развития психосоматической теории, основанная на изучении большого количества пациентов с так называемыми функциональными нарушениями без патологической органической основы. Это интегративные модели, к которым относятся: интегративная модель здоровья, болезни и болезненного состояния Вайнера (Weiner, 1977), биопсихосоциальная модель Икскюля и Везиака (Uexkull, 1963, 1990 Wesiak, 1976), медицинская антропология В. Вайцзеккера (Weizsacker, 1949).
Интегративная модель здоровья, болезни и болезненного состояния по Х. Вайнеру. Интегративный подход стремится учесть многочисленные факторы, которые влияют на предрасположенность к болезням, на поддержание болезни, особенности ее развития и их последствия для пациента, его семьи и общества, в котором он живет (Weiner, 1977). Многообразные взаимодействующие факторы могут быть генетическими, бактериальными, иммунными, пищевыми, психологическими, обусловленными поведением и социальными – одним словом, все заболевания имеют многофакторный генез.
Интегративная позиция ориентирована на процесс, а не на структуру. Сторонники этой позиции рассматривают страдание и болезнь как нарушение биологического приспособления, которое может приводить к анатомическим поражениям. Это нарушение может затрагивать разные уровни биологической организации – от психологической до иммунной, оно носит различные формы и может самыми разными путями приводить к развитию одного и того же заболевания.
Среди людей, у которых имеются очевидные факторы риска развития определенного заболевания и которые подвержены одинаковым воздействиям в жизни, заболевают лишь немногие (Weiner, 1977); причем этих немногих нельзя определить заранее, несмотря на наличие известных факторов риска. Кроме того, факторы, связанные с появлением жалоб и болезни, часто, если не всегда, отличаются от факторов, которые определяют болезненный процесс. Согласно мнению Вайнера, психосоматические связи можно проследить вплоть до клеточных и гуморальных процессов.
Это интегративное воззрение предполагает многофакторный, нелинейный характер этиологии, течения и лечения страданий и болезней и пытается совместить широкий подход к здоровью и болезни с существующими знаниями о роли социальных и психологических факторов на каждой стадии страдания и болезни.
Биопсихосоциальная модель Т. Икскюля и В. Везиака. После Второй мировой войны Т. Икскюль (Th. Uexkull) изложил и теоретически обосновал оригинальную всеобъемлющую «биопсихосоциальную модель». Он критиковал основные положения «машинной модели», с помощью которой современная биологическая медицина пытается представить тело и его функциональную деятельность. Наряду с этим он критиковал и одностороннюю психоаналитическую модель болезни, которая предлагает, напротив, дифференциально-психологический образец развития человеческих отношений, оставляя тело (как неисторический механистический субстрат) вне поля зрения. Икскюль понимает психосоматическую медицину как «поиск потерянного живого тела». С этой точки зрения на первый план выступают основные задачи теории психосоматической медицины: создать модель отношений между организмом и окружающей средой и модель отношений между биологическими, психическими и социальными процессами. Что касается первой задачи, тут Икскюль и Везиак (Th. Uexkull, W. Wesiak, 1990) поддерживают модель функционального круга Якоба Икскюля (Бройтигам и др., 1999). Описание биопсихосоциальных функциональных связей авторы осуществляют с помощью теории систем и современной семиотики. Психосоматическая модель стремится разработать такую модель тела, которая бы соответствовала модели души, с тем чтобы врач мог увязать процессы, которые происходят на физиологическом и психологическом уровнях (Uexkull, Wesiak, 1991).
Икскюль (Uexkull, 1963), в соответствии с концепцией Кэннона (Cannon, 1929), говорит о реакциях в экстремальных ситуациях, о болезнях готовности. В состоянии готовности свершается переход эмоций, вызванный, например, случаем, воспринимаемым как опасность, в телесную готовность. При этом тело полагается не на рассудок и, следовательно, не на объективные представления об опасности, а на эмоции и аффекты. Такая готовность может стать хронической, если ее первоначальная цель не осуществляется. По мнению Икскюля, заболевание развивается тогда, когда разрешение состояния готовности невозможно.
От заболеваний готовности автор отличает конверсионные синдромы, которые описывает как болезни выражения. В их основе лежит конфликт мотивов, который ведет к тому, что запрещенные мотивы, то есть желания, не сопровождающиеся действиями в результате внутренних запретов, выражаются в форме истерических симптомов, как «обломки действий». Эти симптомы имеют «значение выражения», они, в отличие от симптомов болезней готовности, доступны истолкованию как зашифрованная попытка выразить какое-то содержание.
Медицинская антропология В. Вайцзеккера. В. Вайцзеккер (V. Weizsacker) разработал психосоматическое учение о болезнях, в котором телесное и душевное понимаются как взаимодействие двух субстанций. Отправным пунктом данного подхода являются исследование страдания и беседа пациента с врачом, который старается понять это страдание. Таким образом, страдание тела обретает некий смысл в контексте жизни человека (Weizsacker, 1949).
Следующим шагом Вайцзеккера было изучение «биологических актов» (поддержание равновесия, прием пищи, осязание и т. д.) – закономерностей, которые определяют взаимодействие психофизических обусловленностей в отношениях с окружающей средой. Он не рассматривает их в рамках односторонней каузальной схемы или психофизического параллелизма; это беспрерывная взаимообогащаемая и законченная телесно-психическая круговая связь. Данное явление Вайцзеккер назвал «кругом образов».
Идею «круга образов» автор далее развивал, исследуя физиологию чувств, и использовал как модель психосоматических связей. Душевное и телесное могут взаимно замещать друг друга. Суть отношений тела и души не в том, что они пребывают рядом (субстанциальное значение) и действуют друг на друга (динамическое значение), но в том, что они взаимно представляют и объясняют друг друга. Можно сказать, что человек при болезненных изменениях функций находит такое применение своим органам, которое физиологией не предусмотрено – во всяком случае такой физиологией, которая рассматривает организм лишь как систему гомеостатического равновесия.
