Геннадий Старшенбаум - Суицидология и кризисная психотерапия
Рак чаще развивается у члена семьи доминантного типа в тупиковой для него ситуации, когда центр семейного несчастья перемещается на болезнь и тем самым сохраняется смысл функционирования семьи. У женщин часто возникает рак груди и шейки матки, развитие которых связывают со смертью близких и другими потерями, реакциями безнадежности и полного отказа от своих интересов. В преморбиде у этих женщин чаще отмечались трудности в связи с утратой объекта и обусловленные этим страхи.
Вслед за постановкой диагноза больные переживают шок. Больной или заранее оплакивает себя или прибегает к спасительной анозогнозии. После операции в течение 2-3 лет преобладает защитное отрицание в виде установки: «Живи одним днем!» Характерна эмоциональная изоляция, больные не обсуждают с партнером факт своего заболевания. Оно течет благоприятнее, если больной может проявлять свои агрессивные тенденции вообще и против врачей в частности.
Ирвинг Ялом отмечает у больных раком в терминальной стадии личностный рост, который проявляется в уменьшении значения жизненных тривиальностей, чувстве освобождения от всего бренного, обостренном переживании жизни в настоящем, более глубоком контакте с близкими. Это позволяет автору сформулировать идею: «Вещественность смерти разрушает человека, идея смерти спасает его».
Психотерапия. Анн Шутценбергер (1997) вместе с пациентом, направленным в онкологическую клинику, разыгрывает поступление в больницу, сеансы лучевой и химиотерапии, операцию, восстановительный период, выписку из больницы, поездку по магазинам в поисках новой одежды, которая будет хорошо сидеть и в то же время поможет скрыть отсутствие ампутированной конечности или груди. Если в результате операции пациенту предстоит лишиться определенной части тела, ему дают возможность попрощаться с ней, поблагодарить ее и оплакать, а затем представить себя бодрым и здоровым, в хорошей форме, с излеченным телом. Таким образом активизируется процесс переживания горя, расставания и подготовки к будущему — к новым ролям и новым способам обращения с собственным телом.
Психотерапевт просит пациента определить наиболее стрессовые обстоятельства его жизни, обучает его техникам релаксации и визуализации процессов в организме, физическим и мысленным упражнениям, которые ослабляют стресс и улучшают настроение. Ее пациенты психодраматически разыгрывают свои визуализации и рисунки, а также страхи предстоящего лечения, операций, боли, потери части тела. При этом свои лейкоциты больной должен представить сильными, подвижными, агрессивными, а раковые клетки — немощными и побежденными. Больному предлагают психодраматически разыграть три возможных исхода хирургического вмешательства: смерть на операционном столе, осложнения после операции, успешная операция с безболезненным послеоперационным периодом. Если он выбирает первый вариант, в психодраме отыгрывается смерть пациента, горе всей семьи и похороны. После этого больной обычно переходит к варианту с выздоровлением.
Пациенты составляют совместно с психотерапевтом список реалистичных целей, дающих жизненный смысл, для того, чтобы усилить желание жить в противовес тревожному ожиданию смерти. При этом человек жертвует магической защитой упования на искусство врача ради обретения более активной роли в лечебном процессе. Такая позиция возвращает чувство влияния на качество собственной жизни, а возможно, и на ход самой болезни.
© Когда хирург сказал больному, что надо мужаться, больной стал материться.
СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) вызывается вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), который поражает, в частности Т-лимфоциты — помощники (хелперы). Размножаясь, зараженные лимфоциты внедряют вирус во всю иммунную систему. Длительность инкубационного периода от момента заражения до развития СПИДа колеблется от нескольких недель до нескольких лет. Большинство заболевших не умирает непосредственно от СПИДа, а становится беззащитной жертвой других инфекций. Частота самоубийств среди больных в десятки раз превышает средний уровень и в некоторых штатах США доходит до 700 завершенных самоубийств на 100 тыс. населения.
За разнообразие психических расстройств СПИД заслужил название психиатрической энциклопедии. Уже на ранних этапах развивается снижение когнитивных способностей в связи с органическим поражением головного мозга вирусом. Человеку требуется больше времени, чтобы обдумать или запомнить что-то, он быстро устает. Такие явления ухудшают психологическое состояние больного, негативные эмоции ослабляют иммунитет, формируется порочный круг. У многих больных возникает тревожно-тоскливая депрессия с суицидальными попытками, навязчивым страхом смерти, дисфориями. Наблюдаются эпизоды тревожной ажитации, паники, а также чувства безысходности и гнева, нередко направленного на врачей. Затем в течение нескольких недель или месяцев у больных нарастает слабодушие, учащаются периоды помрачения сознания, появляются судорожные припадки, недержание мочи и кала, наступает кома и смерть.
Часто заболевший СПИДом оказывается в изоляции из-за страха заражения. Больной из-за этого может долго скрывать диагноз от членов семьи, а когда тайна раскрывается и близкие люди начинают держаться на расстоянии от него, может проявлять агрессию к ним — в частности, намеренно пытаясь их заразить. Как было описано в разделе «Реакция горя», в ряде случаев близкие переживают предвосхищающую реакцию горя, вызывая у больного ощущение заживо погребенного. Он может реагировать на это саморазрушением: алкоголизироваться и наркотизироваться, травмироваться, пуститься в авантюры, уйти из дома в криминальную среду.
Психотерапия. 10. Власова и А. Щербаков (2001) описывают программу помощи больным СПИДом, близкие которых переживают преждевременный траур. Авторы рекомендуют временное отделение больного от семьи, с которой проводится семейная терапия. Параллельно с больным решаются следующие задачи:
1) осознание и принятие ситуации;
2) осознание собственных тягостных чувств (обиды, гнева, страха), возникших в качестве ответной реакции на соответствующее поведение близких;
3) делегирование ответственности родным, переживающим преждевременный траур; в результате несколько снижается собственное чувство вины и создаются предпосылки, необходимые для перехода на следующий этап, когда у пациентов зарождаются чувства жалости и сострадания к родным, оказавшимся неспособными к зрелой оценке реальности;
4) прощение родных.
Далее больного включают в группу, где психодраматически разыгрываются мифы, сказки, метафоры, песни, материал творчества самих больных. Типичные сюжеты игры — возвращение в жизнь того, кого считали умершим, оживление, снятие колдовских чар («Кладбище домашних животных» С. Кинга, «Спящая царевна», «Больница» М. Зощенко, «Карлик Нос» Гауфа и т. д.).
Возрастные аспекты суицидологии
СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ У ДЕТЕЙ И МОЛОДЕЖИ
Если б молодость знала, если б старость могла!
Анри ЭстьенЕсли бы молодость знала, она бы и в старости могла.
Данил РудыйЕжедневно более 1000 молодых людей пытаются совершить суицид. Самоубийство является второй по частоте причиной смерти в молодости, а если учесть самоубийства, замаскированные под другие виды насильственной смерти, то, возможно, и первой. За последние 30 лет суициды детей от 5 до 14 лет возросли в 8 раз. Только за 90-е годы число детей и подростков с тревожными расстройствами в нашей стране выросло в 5 раз; частота суицидов подростков в эти годы возросла в 3 раза. В 1996 г. покончили с собой 2000 российских подростков. Ожидается, что в последующие десять лет число суицидов у подростков 10-14 лет будет расти быстрее всего.
Максимум суицидных попыток приходится на возраст 16-24 года; в большой степени это связано с социальной незащищенностью молодежи. С 1960 по 2000 г. частота суицидов среди подростков и молодых людей в возрасте 15-22 лет увеличилась на 265% (Э. Гроллман, 2001). Т.К. Горохова (1996) отмечает, что рост безработицы на протяжении трех лет на 1% и ее сохранение в течение шести лет приводит к росту числа самоубийств на 4,1%. По данным СВ. Зиновьева (2002), из-за неразрешимых социальных проблем каждый год кончают жизнь самоубийством 15% выпускников детских домов Санкт-Петербурга.
Показатель самоубийств в российской армии е 1990 г. составил 200 человек на 100 тыс. солдат и офицеров. В украинской армии по данным 1993— 1994 гг. уровень самоубийств превышал их частоту среди населения в 15 раз. В армиях различных стран СНГ гибель от самоубийств составляет до 50% всех смертей в мирное время.
А.Н. Моховиков (2001) выделяет следующие мотивы суицидов военнослужащих. Утрата привычных систем поддержки личности и жизнеобеспечения. Потеря чувства общности со значимым окружением. Утрата надежд на положительные изменения в ближайшем будущем. Страх потерять здоровье или жизнь. Состояние подавленности в случае неуставных отношений. Коллективная травма, «негативная общность» с находящимися в аналогичных условиях сослуживцами, что может привести к посттравматическому стрессовому расстройству. Участие в военных действиях. Переживание утрат. Подражательные самоповреждения вследствие заразительности аутоагрессивного поведения.
