Отто Кернберг - Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии
Я сказал мистеру X., что верю в его искренность и не сомневаюсь, что он действительно верит в свою правоту. Но как бы это ни было больно, я совершенно убежден, что не лгал ему – я с такими предосторожностями относился к его счету, что теперь абсолютно уверен в своей аккуратности. Я добавил, что ему стоит подумать, убежден ли я в своих словах, – хотя, с его точки зрения, они неверны, – или же лгу. Если он считает, что я лгу, значит, мне нельзя доверять как аналитику, потому что от аналитика можно ожидать по меньшей мере полной честности со своими пациентами.
Мистер X. был озадачен моими словами и спросил, не значит ли это, что я отказываюсь от него. Я убедил его, что не имел такого намерения, но что вижу только два варианта: либо мы с ним в данный момент живем в двух разных реальностях, – как если бы один из нас сошел с ума, – либо его аналитик все время бесчеловечно и жестоким образом лжет. Тогда пациент сердито обвинил меня в том, что я называю его сумасшедшим. Я ответил, что, если бы мы жили во взаимно противоречащих друг другу реальностях, каждый из нас переживал бы то же, что переживает нормальный человек, общаясь с сумасшедшим, и что я не знаю, как бы он перенес такую ситуацию.
Тогда пациент задумался. Он сказал, что не верит ни в то, что я лгу, ни в то, что он сумасшедший. Я заметил, что это очень больно: встретиться с безумием в себе или в человеке, который очень для тебя важен. Это высказывание явилось новым началом психоаналитической работы с установлением параметров техники: мы согласились, что совершенно по-разному воспринимаем реальность и что это является главной темой для исследования в процессе терапии. Я должен добавить, что при невозможности (по крайней мере, на данный момент) разрешить проективную идентификацию пациента с помощью интерпретации, четкое обозначение минимальных границ реальности создало условия для продолжения терапии.
Когда пациент понимает, что аналитик может перенести тот факт, что они совершенно по-разному воспринимают реальность, он и сам в состоянии терпеть такое положение вещей, и это первый шаг к осознанию пациентом потери тестирования реальности. Тогда пациент может терпимо относиться к психотическому состоянию: к своим бредовым идеям относительно терапевта. По сути дела, способность аналитика терпимо относиться к психотической реальности пациента помогает последнему терпимо относиться к своему психотическому ядру, признание которого ведет к восстановлению тестирования реальности в переносе. Такой же технический подход применим в случаях галлюцинаций, псевдогаллюцинаций и иллюзий, появляющихся в ситуации терапии. Когда пациент приписывает аналитику грандиозность, садизм, нечестность и даже бред, он может описывать характеристики, которые относит и к своим родителям. Качества и отца, и матери, реальные или фантастические, могут войти в садистическое грандиозное Я при его формировании. Важные генетические предшественники грандиозного Я могут, таким образом, активизироваться в переносе – непосредственно или с помощью проективной идентификации. Но, тем не менее, при таких формах переноса стремление с помощью интерпретации найти генетические связи, как правило, оборачивается неудачей. Главная причина этого заключается в том, что интерпретировать искажения переноса с точки зрения прошлого вообще не удается до тех пор, пока перенос не станет Эго-дистонным.
Аналитик чувствует искушение согласиться с пациентом, что его родители в самом деле столь же ужасны, как и аналитик – в его восприятии. Но это утверждение спорно как с теоретической, так и с клинической точки зрения. Во-первых, аналитик не может знать, соответствуют ли родители пациента их описанию или же их образ подвергся искажению – ранее или ретроспективно. Во-вторых, его согласие с тем, что восприятие пациента верно, может временно успокоить последнего, но за этим обычно следует стремление убедить аналитика, что его поведение столь же невыносимо.
Если аналитик сознательно пытается подчиниться грандиозности пациента и его садистическому контролю, негативный перенос может переместиться назад, на родителей и другие объекты, но за это аналитику придется платить: полноценная работа над центральной парадигмой переноса и ее проработка станут невозможны.
В общем, когда аналитик жестко отстаивает реальность, это усиливает гнев пациента, ему может захотеться уйти из кабинета и иногда даже закончить терапию или, что бывает чаще, продолжать свои нападения на аналитика. Через длительное время и при оптимальных обстоятельствах пациент в конечном итоге может понять, что его восприятие поведения аналитика искажено, и почувствовать вину и озабоченность из-за своих беспричинных нападений, но также и облегчение, поскольку аналитик пережил эти атаки и все еще находится рядом и эмоционально открыт.
Такой позитивный ход событий выполняет важнейшую терапевтическую функцию. Он свидетельствует о том, что началось освобождение зависимого нормального Я пациента из плена патологического садистического грандиозного Я. Когда пациент понимает, что его агрессия была неадекватна и вследствие этого у него развивается способность переживать вину и озабоченность, это может быть признаком начала интернализации нормальных предшественников Супер-Эго и появления глубокого объектного отношения, которое позволяет терпеть амбивалентность и свидетельствует о начавшейся интеграции цельных – в отличие от частичных – объектных отношений.
Риск преждевременного прекращения терапии и возникновения хронических порочных кругов, состоящих из нападения пациента и ответного нападения на пациента (происходящего в его восприятии), является негативным вариантом развития событий. Позитивный вариант – успешное разрешение крайне регрессивного переноса.
Чтобы разрешить длительный параноидный перенос, аналитик должен быть терпеливым, внимательным и прямым. Важно с самого начала подчеркнуть существование опасности, что пациент прервет терапию и будет ощущать это победой своего грандиозного Я над нормальным Я, стремящимся к здоровью. Не менее важно, чтобы пациент понимал, что аналитик может продолжать свою жизнь без него и что вопреки иллюзиям (или бреду) пациента, будто его патологическое грандиозное Я контролирует мир, аналитик вполне проживет сам по себе, даже если пациент прервет терапию. Важно также интерпретировать стремление пациента разрушить спокойное отношение аналитика к возможности прекращения терапии, которое пациент принимает за отвержение со стороны аналитика или за его равнодушие.
При терапии пациентов со злокачественным нарциссизмом важно хранить в уме, что целью интерпретации является, во-первых, постоянное утверждение реальности терапевтической ситуации через интерпретацию всех ее искажений. А во-вторых – стремление помочь пациенту достичь такого состояния, когда он сможет посредством свободных ассоциаций исследовать свое бессознательное, вместо того чтобы тратить все свои силы на исследование психики и слов аналитика и на контроль над ним. Другими словами, точкой отсчета для проработки регрессивного переноса злокачественного нарциссизма является восстановление или построение обыкновенных аналитических взаимоотношений, в которых пациент может позволить себе действительно зависеть от аналитика, исследуя свое бессознательное в его присутствии и не воспринимая аналитика как зло.
Патологическое садистическое грандиозное Я умело нападает именно на то, в чем пациент находит помощь. При злокачественном разрушении источников помощи используется, в частности, тот факт, что всякая интерпретация гипотетична и ее достоверность проверяется по бессознательной реакции пациента. Когда пациент крайне негативно реагирует на гипотетическую интерпретацию, которая поражает его своей истинностью, возникает очень сложная ситуация. Аналитик должен увидеть и проинтерпретировать такое немедленное разрушение того, что помогает. Часто это означает, что ему следует думать о пациенте между сеансами. Или можно сказать по-другому: такие виды переноса часто занимают мысли аналитика вне сеансов, и эта озабоченность является не патологической реакцией контрпереноса, а нормальной реакцией на крайне разрушительный перенос.
Отыгрывая вовне агрессию, направленную на аналитика, пациент может пропускать сеансы, не оплачивать счета, распространять клевету про аналитика и даже красть какие-то предметы из офиса или их ломать. Он может участвовать в агрессивном поведении против аналитика или связанных с ним людей вне сеансов или же проявлять суицидальные наклонности, бессознательно выражая этим победу над аналитиком-неудачником. Кроме постоянной интерпретации, – направленной, в частности, на противоречивые установки пациента, который цепляется за терапию и в то же время всеми силами стремится ее разрушить, – такой ход событий может вынудить аналитика установить границы, вне которых он не согласен продолжать терапию. Обращая внимание пациента на радость, сопровождающую его садистическое обесценивающее поведение на сеансе, аналитик помогает ему осознать разрушительный аспект того, что рационализирующему пациенту представляется “благородным негодованием”.
