Геннадий Старшенбаум - Суицидология и кризисная психотерапия
Н. Бусыгина (2001) обобщает опыт зарубежных авторов в использовании стратегий совладания в психотерапии тяжелобольных. Автор обращает внимание на конструктивную функцию примитивных мифов, связанных с отрицанием, которые играют роль противошоковой терапии и помогают человеку сохранить силы для адаптации к усложнившимся условиям жизни. Многие пациенты нуждаются в сотрудничестве с врачом в поиске необходимой информации и использовании своих интеллектуальных ресурсов. Вовсе не на первое место автор ставит поиск утешения и эмоциональной поддержки со стороны семьи, друзей, медицинского персонала. Дело в том, что неумелые попытки оказать такую поддержку могут восприниматься больными как снисходительная жалость и фальшивый оптимизм. Принять случившееся больным помогает поиск его смысла в расширенном жизненном контексте. Так, можно говорить о болезни-угрозе, болезни-утрате, болезни-выигрыше, болезни-наказании. Находясь в душевном смятении, больные ждут от психотерапевта философского уровня понимания, простых и емких словесных формул.
© Больной при смерти. Врач хочет его утешить:
— Пульс у вас нормальный, сердце и легкие в порядке, температура упала...
— Очень рад, — шепчет больной, — значит, я умираю здоровым...
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ БОЛЕЗНИ
Гипертоническая болезнь. Повышенное артериальное давление чаще обнаруживается при случайном измерении. Больные чаще всего проявляют гипонозогнозические реакции, полагая, что даже при высоких цифрах АД серьезное лечение необязательно, если отсутствуют гипертонические кризы. С течением болезни у больных нарастает астения с органическим оттенком: ухудшается состояние при изменении погоды, появляются приступы раздражительности с непереносимостью шума и резких звуков, обидчивость, плаксивость, подавленность, тревожность, повышенная утомляемость, сонливость днем и бессонница ночью. Больные по пустякам ссорятся с домашними, конфликтуют на работе. В состоянии эмоционального напряжения у них развиваются истероформные вегетативные или дисфорические приступы. Возникающие на фоне тревожно-тоскливого настроения разнообразные мучительные ощущения в голове и различных частях тела ложатся в основу сенесто-ипохондрического синдрома с нарастанием тревожной мнительности. Часто развивается сосудистая депрессия, при которой снижение настроения и двигательной активности сочетается с угрюмой раздражительностью и ворчливостью; возможно суицидное поведение.
Постепенно формируется психоорганический синдром: ухудшается память, понижаются сообразительность, творческие способности и работоспособность. Сужается круг интересов, больные с трудом переключаются с одного вида деятельности на другой, проявляют слабодушие, капризность, обидчивость и вспыльчивость. Появляются паранойяльные тенденции: больные приписывают окружающим предвзятое, недоброжелательное отношение к себе, усматривают злой умысел в поведении сослуживцев.
Заболевание чаще развивается в дисфункциональных семьях, в которых существуют строгие правила взаимоотношений между родителями и детьми, запрещено эмоциональное общение (например, принято не давать ответа на вопрос, не смотреть в глаза, отворачивать голову). У больных с детства культивируются способности к познанию, аккуратность, пунктуальность, послушание и бережливость. Контакты с людьми ограничиваются близкими родственниками. Большое значение придается соблюдению семейных традиций и моральных норм, особенно перед лицом общественного мнения. В детстве больные склонны к приступам гнева, затем из опасений потерять благосклонность других людей становятся настолько уступчивыми, что не могут за себя постоять, хотя и испытывают раздражение против других.
Личностный профиль больных включает следующие черты: перфекционизм, честолюбие, стремление к самоутверждению, интровертированность, эмоциональную лабильность и истероидность. Для них характерен хронический внутриличностный конфликт между агрессивными импульсами и зависимостью от значимого другого. Сочетание этих черт приводит к повышенной готовности к психосоматическому реагированию, особенно при необходимости адаптироваться к смене жизненного стереотипа. Больные не отступают перед трудностями, непреодолимые препятствия вызывают у них лишь раздражение и готовность «биться до конца». Стремление к самоутверждению и излишнее чувство ответственности навязывают им роль «рабочей лошадки». Свой гнев за это они переносят с родительской фигуры на начальство, с которым устанавливаются сложные отношения. Сдерживание внешних проявлений агрессии замыкает порочный круг. Став начальником, они избегают приказывать подчиненным, сами выполняют работу за них, проклиная их в душе за «лень и безответственность». Даже если они недовольны работой и отношением к себе, они не меняют место работы. Указанные психологические проблемы могут быть усилены семейным окружением больного. Больные обычно умирают от инсульта или инфаркта.
Терапия. Применяют валосердин, винкапан, кавинтон девинкан, дигид-роэрготоксин, верошпирон, раунатин, клонидин, кристепин, сермион, триампур, диазепам. На время психотравмирующей ситуации назначают транквилизатор оксилидин, ослабляющий тревогу и понижающий АД. В случае возникновения депрессии используют эглонил, обладающий седативным и антидепрессивным действием. При стойких астенических явлениях эффективны ноотропы: пирацетам, пантогам, аминалон. Желательно быстрее переходить на растительные успокаивающие препараты (пустырник, боярышник, сушеницу топяную) и «домашние» средства, которым больные доверяют: горячее молоко с медом, настой калины, листьев мяты, смородины и т. п.
Следует обратить внимание на образ жизни пациента. Важно приучить больного соблюдать режим сна и отдыха, регулярно контролировать АД и вес. Надо убедить его перейти на вегетарианское питание с ограничением жидкости, а также соленого и острого. На поздних стадиях болезни, когда постоянный прием гипотензивных средств становится жизненно необходимым, у больного могут возникнуть опасения по поводу побочного действия лекарств. Такие опасения чаще связаны с нежеланием чужого (химического) контроля, чем с ипохондрическими тенденциями. Справиться с ними помогает подход, при котором больной сам измеряет АД для того, чтобы контролировать действия препаратов и подбирать подходящие дозировки. Для улучшения саморегуляции сосудистого тонуса используется аппарат биологической обратной связи.
Полезно обучить пациента приемам аутотренинга, причем формулы самовнушения должны быть направлены не только на расслабления мышц и сосудов, но и на коррекцию системы отношений больного. Во время выполнения упражнения «Голова» в голове создается ощущение тепла; эффективность упражнения повышается при наложении руки на голову. После инсульта, осложненного гемипарезом, для восстановления движений в конечностях используется феномен идеомоторного акта, когда представление движения вызывает непроизвольное сокращение мышц. Эффективно также сосредоточение активного внимания на выполняемых пассивными или содружественными со здоровыми конечностями движениях.
Проводится ассертивный тренинг, который охватывает такие уровни агрессивности, как эмоциональный с переживаниями раздражения, недовольства, гнева; личностный уровень, содержащий внутриличностные конфликты, провоцирующие эти состояния; поведенческий уровень, включающий чрезмерный контроль и подавление агрессивных побуждений или их реализацию в социально неприемлемой форме. Используется также когнитивно-поведенческая терапия и телесно-ориентированный тренинг для коррекции алекситимии.
При внешней послушности больные часто скрывают свое несогласие с врачом, свое болезненное самолюбие и тенденцию к соперничеству. Они без видимых причин обрывают лечение, испытывая при этом чувство вины и страх наказания. Для контрпереноса психотерапевта важно, чтобы он чувствовал оппозиционный настрой пациента, не упрекал его за это и не чувствовал себя ущемленным, а вызывал пациента на открытый разговор о негативных чувствах. Следует изучить взаимоотношения в семье пациента, при чрезмерной его опеке близкими необходимо побудить пациента к самостоятельной деятельности в трудных ситуациях. При наличии семейных конфликтов проводится семейная терапия.
Хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС). Профиль личности называют коронарным или типом А. Американский кардиолог Г. Фридман (Friedman, Rosenman, 1974) описывает характерное поведение таких больных в беседе с врачом. Лицо такого больного напряжено, он смотрит враждебно, глаза бегают, часто мигают. Колени постоянно в движении, пальцы рук постукивают. Речь сопровождается заглатыванием воздуха, облизыванием губ, киванием головой. При разговоре они спешат и перебивают речь собеседника. Ответы чаще крайние, категоричные: «всегда», «никогда». Жесты направлены для принуждения собеседника к подчинению в разговоре. В ссоре они или не дают сказать слова собеседнику, или пропускают его слова мимо ушей, т. е. не хотят вникнуть в суть мысли оппонента и снова повторяют свои тезисы. Думают не о том, что говорит партнер, а о том, что ему ответить. Жестикулируя, часто сжимают кулаки, используют ругательства, крикливо спорят и громко смеются.
