Нэнси Мак-Вильямс - Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе
Перенос и контрперенос с обсессивными и компульсивными пациентами
Обсессивные и компульсивные личности стремятся быть “хорошими пациентами” (за исключением тех, кто находится на нижнем уровне континуума развития: они ставят перед терапией труднопреодолимые препятствия, возникающие вследствие их ригидной изоляции или же компульсивности, побуждающей к немедленным действиям). Они серьезны, сознательны, честны, мотивированы и способны к упорной работе. Тем не менее, они известны как трудные пациенты. Эта слава закрепилась за ними. Для обсессивных клиентов типично воспринимать терапевта как заботливого, но требовательного и осуждающего родителя, по отношению к которому проявляются сознательная уступчивость и бессознательное противодействие. Несмотря на всю свою обязательность и готовность к сотрудничеству, в их сообщениях содержится оттенок раздражительности и критичности. В ответ на комментарии терапевта относительно этих чувств они обычно отрицают их.
Как было впервые замечено Фрейдом, в денежных вопросах обсессивные пациенты склонны вступать в споры – как явным образом, так и более тонко – а также контролировать, критиковать и обижаться. Они с нетерпением ждут, когда терапевт закончит говорить, и прерывают его, не дождавшись конца фразы. На сознательном уровне они в высшей степени невинны, не подозревая о своей негативной настроенности.
Несколько лет назад у меня был пациент с обсессивно-компульсивной симптоматикой такого типа и такой интенсивности, с какими часто сталкивался Фрейд. Это был студент из Индии, будущий инженер, совершенно потерянный и в чуждом окружении тоскующий по дому. В Индии почтительное отношение к авторитетам является всячески культивируемой нормой; в инженерном деле компульсивность представляет собой адаптивное и одобряемое качество. Но даже по стандартам этих, сравнительно обсессивно-компульсивных референтных групп, его склонность к ритуалам и пережевыванию умственной жвачки была чрезмерна. Он просил меня четко сообщить ему, как прекратить этот процесс. Я изменила формулировку и поставила задачу: понять чувства, предшествующие его действиям. Мой пациент пришел в явное смятение. Я сделала предположение: возможно, он расстроен оттого, что предложенная мною формулировка его проблемы не дает быстрого, авторитарного решения? “Нет, что вы!” – упорно отвечал молодой человек. Он был уверен, что я знаю лучше, и был настроен по отношению ко мне исключительно позитивно.
Явившись на следующей неделе, мой пациент стал допытываться у меня, как “научно” определить психотерапию. “Это похоже на физику или на химию, на точные науки?” – спрашивал он. “Нет, – отвечала я, – психотерапия не настолько точная, дисциплина, она во многом напоминает искусство”. “Понимаю”, – и он задумчиво нахмурил брови. Тогда я поинтересовалась, беспокоит ли его то обстоятельство, что моя профессия представляет собой не такую уж точную науку. “Нет, что вы!” – упорствовал он, рассеянно выравнивая стопку бумаг, лежащих на краю стола. Я спросила, не мешает ли ему беспорядок у меня в кабинете? – “Нет, что Вы! Ведь совершенно очевидно, – добавил он, – что у Вас творческий склад ума”. На третьей сессии молодой человек прочел мне лекцию о том, что в Индии все по-другому, отвлеченно выражая удивление, как мог бы работать с ним психиатр в его стране. Я продолжала, спросив, появляется ли у него иногда желание, чтобы я больше узнала о культуре его страны или, может быть, ему хотелось бы видеть перед собой терапевта-индуса? – “Нет, что Вы!” Он был абсолютно мной доволен.
По страховому полису моему пациенту полагалось получить восемь психотерапевтических сессий. На нашей последней встрече я слегка поддразнивала его, и мне удалось заставить клиента допустить следующую мысль: иногда его будут немного раздражать и я, и моя терапия. Но не злить и даже не сердить, а просто слегка беспокоить. Я решила, что лечение в целом потерпело провал, хотя и не ожидала большего результата за восемь встреч. Но два года спустя молодой человек появился снова и рассказал мне, что после нашей встречи много думал о своих чувствах, особенно о раздражении, гневе и печали, испытываемых из-за разлуки с родиной. Когда он разрешил себе эти эмоции, его обсессивно-компульсивная симптоматика пошла на убыль. В типичной для данной клинической группы манере, он нашел доступ к своим чувствам, контролируя инсайты, полученные в ходе терапии; его личная независимость поддерживала в нем самоуважение.
Читатель может прийти к выводу, что в контрпереносе с обсессивным пациентом мы нередко ощущаем скуку и нетерпение, желание встряхнуть его, заставить открыться элементарным чувствам, поставить ему вербальную “клизму” или потребовать, чтобы он “либо сходил в туалет, либо слезал с горшка”. Сочетание сознательной покорности и мощного бессознательного стремления к саботажу может довести до бешенства. Терапевты, которые лично не имеют склонности рассматривать аффект как очевидную слабость или недостаток дисциплины, бывают озадачены тем обстоятельством, что обсессивные личности стыдятся аффекта и сопротивляются признать его. Иногда некоторые из них даже чувствуют, как сокращается мышца ректального сфинктера в знак идентификации с судорожно сжатым эмоциональным миром пациента (согласующийся контрперенос), или же ощущают физическое напряжение, направленное на сдерживание ответного желания “выбить почву из-под ног” такого несносного человека (дополнительный контрперенос).
Атмосфера завуалированного критиканства, окружающая обсессивно-компульсивных людей, может обескураживать терапевта и подорвать процесс. Вдобавок терапевт быстро начинает скучать или дистанцироваться от беспрестанной интеллектуализации клиента. Работая с одним компульсивным мужчиной, я поймала себя на том, что воображаю себе его живущую своей жизнью и говорящую голову, в то время как тело будто бы было вырезано из картона в натуральную величину – подобно тем фигурам в парках с аттракционами, в которые люди просовывают голову, чтобы сфотографироваться.
Ощущения бессодержательности, скуки, забвения материала сессий, тем не менее, не обязательно сопровождают терапию обсессивных клиентов (эти ощущения обычны в случаях с нарциссическими пациентами, использующими обсессивные защиты). В их бессознательном обесценивании существует нечто, сильно связанное с объектными отношениями, и нечто трогательное в их попытках быть “хорошими” – настолько по-детски они стремятся к сотрудничеству и полагаются на терапевта. Сомнения относительно того, будет ли терапия иметь какой-то результат, типичны как для терапевта, так и для самого обсессивного или компульсивного пациента, особенно до того момента, как последний отваживается выразить подобные опасения терапевту. Но вся глубина упрямства обсессивного человека есть не что иное как способность оценить терпеливую, лишенную осуждения позицию терапевта, и в результате поддерживать общую атмосферу сердечности становится не таким уж и трудным делом.
Терапевтические рекомендации при диагнозе обсессивной или компульсивной личности
Первым требованием в работе с обсессивными и компульсивными пациентами является соблюдение обычной доброжелательности. Они, как правило, раздражают окружающих, не вполне понимая причины своего поведения, и с благодарностью относятся к тому, что их не наказывают за качества, способные сердить других людей. Их уязвимость для стыда в первую очередь требует понимания и интерпретации. Отказ терапевта давать советы, поторапливание пациента или критика за последствия его изоляции, уничтожения сделанного или реактивных образований продвигает процесс вперед и оживляет терапию лучше, чем более конфронтационные техники. Борьба за власть между терапевтом и обсессивным клиентом, рождающаяся из контртрансферентных импульсов, представляет собой обычное явление. Отсюда проистекает временная аффективная динамика, однако затягивание этой борьбы ведет только к воспроизведению ранних пагубных объектных отношений.
Старательно избегая того, чтобы терапевт напоминал требовательного, контролирующего родителя, следует учитывать, что пациент нуждается в сохранении теплых, сердечных отношений. Степень активности терапевта зависит от пациента: некоторые из обсессивных пациентов не дают терапевту вставить слова до самого окончания сессии, других охватывает замешательство и испуг, как только он замолкает. Создание эмоционального комфорта для пациента не следует смешивать с утратой контроля над ситуацией. Мы наносим вред самим себе, сохраняя молчание с человеком, который переживает это как давление или который чувствует себя покинутым, если к нему никто не обращается. Можно, в числе прочих вопросов, имеющих целью деликатное выяснение интересующей нас информации, спросить пациента и о том, как много следует говорить терапевту. Это позволит снять техническую проблему и принесет дополнительную пользу, поскольку поддержит в пациенте ощущение его автономии и реалистического контроля.
