Оливер Сакс - Пробуждения
Все действия, необходимые для достижения согласия с собой и внешним миром перед лицом постоянных изменений в том и другом, имеют отношение к фундаментальной концепции Клода Бернара о «гомеостазе». Это чисто лейбницевская концепция, как об этом первым сказал сам Бернар: гомеостаз означает достижение оптимума, который возможен (или совозможен) при определенных условиях и обстоятельствах, — короче, «улучшает вещи настолько, насколько это возможно».
Мы должны признать, что стремление к гомеостазу имеет место на всех уровнях человеческого бытия, от молекулярного и клеточного до социального и культурного, во всех интимных отношениях людей.
Самые глубокие и наиболее общезначимые формы достижения гомеостаза протекают «автоматически», ниже уровня сознательного контроля. Такая активность происходит во всех организмах, подверженных воздействию стресса, и вовлекает в свою орбиту такие сложные и глубокие процессы, о которых мы очень мало знаем. На этих подсознательных уровнях проявляют свое действие самые таинственные и загадочные силы нашего существа.
Некоторые из описанных в этой книге пациентов (Роза Р., Роландо П., Леонард Л. и т. д.) так и не сумели достичь «удовлетворительного» примирения и были вынуждены либо вовсе отказаться от приема леводопы, либо вести совершенно жалкий образ жизни. Другие пациенты, о которых я тоже рассказал на страницах книги — как, вероятно, подавляющее большинство больных «обычной» болезнью Паркинсона, получающих леводопу, — со временем все же достигли удовлетворительного согласия со своим новым положением. Общим для всех таких пациентов является постепенное уменьшение выраженности эффектов леводопы, которая со временем выходит на допустимое плато. Достижение этого плато сулит как приобретения, так и потери: совершенная стабильность и удовлетворительный уровень функциональных возможностей минус драма полного «пробуждения» или «побочных эффектов». Таких пациентов уже нельзя назвать ни сильно больными, ни совершенно здоровыми; в прошлом осталось как их пробуждение, так и их бедствие. Они сумели вывести свой корабль в тихие воды, в состояние, которое все же намного «лучше», чем то, в каком они пребывали до назначения леводопы. Этот переход хорошо проиллюстрирован первой историей болезни (случай Фрэнсис Д.).
Я не знаю простого способа или набора внятных критериев, которые позволили бы предсказать, наступит ли такой удовлетворительный исход у данного конкретного пациента. Определенно тяжесть исходного паркинсонизма или постэнцефалитического синдрома не могут служить надежными показателями в этом отношении: так, мне приходилось наблюдать больных со слабо выраженным паркинсонизмом, у которых развивались неустранимые «побочные эффекты» (от них этих людей так и не удалось избавить). Другой крайностью являются такие больные, как Магда Б., у которых удалось добиться хороших стойких результатов, несмотря на опустошающую тяжесть исходного заболевания.
Эти наблюдения указывают на то, что другие участки головного мозга или другие части организма должны определять или помогать управлению силами, действующими в сохранении глубокого гомеостаза. Ясно например, что таким необходимым условием является сохранение целостности коры головного мозга, ибо примирение не происходит, если имеет место повреждение коры (как, например, у Рэйчел И.).
Но даже эти процессы не могут отвечать за диапазон и степень примирения и приспособления. Надо допустить возможность существования практически безграничного репертуара функциональной реорганизации и приспособительных реакций всех типов, от клеточного, биохимического и гормонального уровня до уровня организации личности — «воли выздороветь». Снова и снова сталкиваешься с этим не только в контексте паркинсонизма и приема леводопы, но и при раке, туберкулезе, неврозах — то есть при всех заболеваниях. Сталкиваешься с замечательным, неожиданным и «необъяснимым» разрешением, которое находишь в моменты, когда кажется, что все потеряно. Надо допустить, с удивлением и восхищением, что такое происходит и может происходить и у больных, получающих леводопу. Почему такое происходит и что именно при этом происходит, мы пока сказать не в состоянии, ибо здоровье укореняется в организме гораздо глубже болезни.
Если мы поднимемся на уровень примирения, который доступен (частично) сознанию и (тоже частично) произвольному разумному контролю, то найдем все то, что мы уже обнаружили на каждой стадии нашего обсуждения, а именно, что «приватная» сфера, то есть сфера индивидуальных действий и чувств, тесно переплетена с «общественной» сферой, то есть с окружающими людьми и неодушевленными предметами. В действительности на практике мы не можем отделить индивидуальные устремления от устремлений социальных, ибо они помогают (или мешают) пациенту существовать в мире. Терапевтические устремления больного зависят от податливости его психики, ее пластичности. Необходима большая совместная работа, чтобы понять пределы возможного в достижении цели.
Клиницисты часто говорят о «превентивном», «профилактическом» или «поддерживающем» лечении, словно оно чем-то отличается от лечения «радикального». Эти различия стираются по мере того, как мы присматриваемся к ним. Терапевтические меры, которых мы сейчас коснемся, являются не менее радикальными, чем прием леводопы, но они существенное и необходимое дополнение к лечению препаратами леводопы. В то время как центральная концепция болезни — это расстройство функции, центральной концепцией терапии является достижение здоровья, облегчения. Все, что способствует облегчению состояния пациента, уменьшает патологический потенциал, заложенный в него болезнью, и помогает наиболее полному возможному восстановлению согласия с собственным «я» и миром.
Все больные, длительно принимающие леводопу, демонстрируют снижение толерантности к лекарству, испытывая наиболее сильную потребность в облегчении состояния и самочувствия. Такие больные особенно становятся нетерпимыми к ограничениям и напряженности. Необходимым становится отдых, будь то в форме ночного сна, дневной дремоты, успокоения или расслабления. Но у пациентов, длительно принимающих леводопу, неизменно встречается немедленное возобновление «побочных эффектов», если сон и отдых не соответствуют их потребностям. Этот феномен наблюдают даже у амбулаторных больных с болезнью Паркинсона, которые в лучшем случае вообще не испытывают никаких осложнений (как, например, Джордж В.). Что значит «адекватный отдых», может решить для себя только сам больной, и эта потребность может намного превосходить «нормальную» продолжительность сна и отдыха. Под моим наблюдением находятся ряд больных, которые прекрасно себя чувствуют, если спят не меньше двенадцати часов в сутки. У них же появляются неустранимые «побочные эффекты», если они отдыхают меньше [Особая потребность этих хрупких, борющихся, выздоравливающих и приспосабливающихся больных в дополнительном сне, отдыхе и восстановлении должна, как мне кажется, рассматриваться как в метафизических, так и в физических понятиях. Во время сна человек восполняет свои стихийные, первобытные силы, воссоединяясь с миром и основами собственного бытия. Очень поэтично поведал об этом сэр Томас Браун: «…пока мы спим в лоне наших страданий, мы наслаждаемся бытием и жизнью в трех различных мирах…». А вот строчки Лоуренса с превосходными, прекрасными образами воссоединения и обновления: // И если ночью темной душа моя сумеет обрести покой // во сне и погрузиться в нежное забытье, // а утром пробудиться распустившимся цветком, // то это значит, что я снова погрузился в Бога и был им снова сотворен. // Эти строки в свое время анализировал Фрейд в терминах своей теории либидо: «Сон — это состояние, в котором все покровы и обличья предметов, либидинозные и эгоистичные, оставлены и растворяются в эго. Разве это не проливает новый свет на восстановление сил, происходящее во сне?.. У спящего человека происходит воспроизведение первобытного распределения либидо, состояние абсолютного нарциссизма, в котором либидо и эгоцентричные интересы спокойно уживаются рядом друг с другом, объединяются и становятся неразличимыми в самодостаточной самости». Это ощущение знакомо всем нам. Физиологи до сих пор не в состоянии объяснить потребность человека в сне, который имеет место у всех живых существ в чисто физическом смысле этого слова.].
Непереносимость напряжения равно выражена, будь оно вызвано лихорадкой, болью, неспособностью к самообслуживанию, фрустрацией, тревожностью или гневом. Снова и снова приходится видеть у больных, которые кажутся «вполне нормальными на фоне приема леводопы», эту замечательную непереносимость всех форм стресса [Это особенно наглядно выглядело, когда я осматривал Аарона Э. В то время он уже вернулся домой и внешне выглядел почти здоровым, но периодически приходил ко мне на контрольные осмотры. Во время одного из таких осмотров я был очень недоволен появлением энергичной хореи, гримасничанья и тиков, которых не было у этого больного прежде. Когда я поинтересовался, что могло стать причиной такого расстройства, он ответил, что взял такси, чтобы доехать до госпиталя, и в машине постоянно тикал счетчик. «Он тикает и заставляет тикать меня тоже!» Услышав это, я немедленно отпустил такси и пообещал мистеру Э., что мы вызовем другое такси и оплатим поездку. Спустя тридцать секунд у мистера Э. прошли хорея, гримасничанье и тик.]. Но жизнь создана для действий, а не для «релаксации». Человек может находиться в спокойном состоянии в кресле для отдыха ровно до того момента, когда побуждение к движению достигнет императивной силы, и если больной не способен двигаться, то расстройство неизбежно достигает крайних форм. Препятствие к свободному движению является основным и главным симптомом у этих больных, и дистресс, вызываемый этим недостатком, может вызвать появление разнообразных иных симптомов. Чтобы разорвать эту порочную спираль дистрессов и расстройств, нужны различные приспособления, которые облегчают движение. Использование таких приспособлений и устройств — необходимое дополнение к назначению леводопы, которое позволяет добиться приспособления и примирения, что исключительно важно для таких пациентов.
