Абрахам Брилл - Лекции по психоаналитической психиатрии
Вопросы и ответы:
Как вы добились, чтобы молодой человек, вошедший в бизнес своего отца, повторно обратился за консультацией?
Понимая, что такое аффективность, и обладая тридцативосьмилетним опытом работы в психиатрии, я знал способ воздействия на него. Я был уверен в его приходе. Если вы думаете, что мне удается это в каждом случае, то ошибаетесь.
Невозможно предложить вам стандартную схему действий. Если вы больше узнаете об особенностях эмоционального компонента общения и приложите усилия, то будете способны делать то же самое.
Когда я работал в Цюрихе, Блейлер часто говорил нам, что мы можем с помощью внушения повлиять даже на тяжелого кататоника. Он приводил пример с собственной сестрой. Она жила в его доме на территории больницы, и я видел из своей комнаты, как она весь день монотонно ходила туда-сюда. Дети Блейлера, еще совсем маленькие, казалось, не обращали внимания на ее присутствие или использовали ее в качестве неодушевленного предмета, подобно стулу, поскольку им хотелось везде лазить. Она не проявляла эмоций, и у детей не возникало к ней эмоционального отношения.
Однажды, когда его сестра находилась в состоянии острого возбуждения, Блейлер поступил следующим образом. Он не хотел использовать силу и задумал повлиять внушением. Он рассказал, что работал час за часом, пока не уговорил сестру одеться и пойти с ним. Блейлер привел этот эпизод в доказательство наших возможностей.
Я почувствовал желание провести подобный эксперимент. Мне посоветовали избрать для этого молодую пациентку, но я заведовал мужским отделением. Юнг предложил мне попытаться осуществить замысел на одной из молодых пациенток с типичным кататоническим синдромом, находившейся в больнице около десяти лет. Она была избрана еще и потому, что родилась и воспитывалась до восемнадцатилетнего возраста в штате Кентукки, пока не заболела шизофренией. Тогда родители-швейцарцы поместили ее в Бургхёлцли, где она пребывала на получастном пансионе.
Мне пришлось заниматься с пациенткой около трех часов. Я обращался к ней на английском, льстил, пытался командовать, но не мог добиться реакции. Все это время мне помнился эксперимент Блейлера. По прошествии нескольких часов она посмотрела на меня и прошептала одно или два слова. Наконец послушалась, встала, приняла душ, оделась. Она оставалась нормальной в течение трех дней. Я приходил к ней на час каждое утро и проводил ассоциативный эксперимент. Но на четвертое утро медсестра сообщила мне, что пациентка впала в прежнее состояние.
Я не стал снова выводить пациентку из кататонического состояния. Повторить опыт стоило бы больших усилий. В конце концов мы всего лишь человеческие существа. Наши эмоциональные силы ограниченны, и мы хотим отдавать их в определенное время определенным людям. Опыт с фрейлейн Либкнехт был очень труден, но достоин осуществления. Я убедился, что могу делать то, что всегда считал невозможным, а именно — превращать кататоника в нормального человека. Конечно, превращение сохранялось недолго, но оно показало, откуда дует ветер.
Уверен, вы сможете делать то же самое, если у вас есть интерес, знания, реальное желание.
Лекция II
1. Взгляды Шарко на происхождение и устранение симптомов при истерии.
— 2. Случай Анны О. Конверсионные симптомы и метод катарсиса.
— 3. Представление Бабинского об истерии как болезни внушения. Концепция Брейера и Фрейда об «отреагировании».
— 4. Теоретические представления Эрвина Странского о диспропорции между ноопсихикой и тимопсихикой. Элементарные механизмы психики по Блейлеру: индивидуальный опыт и «эрги».
— 5. Расторжение научного сотрудничества Брейера и Фрейда.
— 6. Освобождение катартического метода от гипнотизма. Эксперименты Бернгейма с постгипнотической амнезией. Свободные ассоциации и их интерпретация — сущность психоанализа.
— 7. Вытеснение и подавление. Нормальная и невротическая конституция. Случай истероэпилепсии. Определение катексиса.
— 8. Истерические симптомы как «памятники прошлому».
— 9. Симптомы в качестве замены удовлетворения. «Либидо» и сексуальность. О приспособлении больных истерией к супружеской жизни.
***На прошлой лекции я сделал то, что всегда делаю в начале курса, — несколько забежал вперед. Это полезный метод, если вы хотите охватить предмет. Но потом необходимо остановиться и консолидировать свою позицию. Среди прочего я говорил вам, что фрейдовская концепция психогенеза впервые была применена в психиатрии Блейлером и Юнгом. Теперь мы полнее обсудим развитие взглядов Фрейда.
Если посмотреть на состояние психиатрии, скажем в 1880 г., мы увидим, что Жан Шарко уже изучал гипнотизм. Но до этого времени никто, за исключением знахарей и философов, не уделял внимания психическим факторам человека. Врачи не рассматривали разум в понятиях психики. Месмер был врачом, но из-за интереса к гипнотизму его приравнивали к шарлатанам. Философы типа Канта, конечно, рассуждали о мышлении; Декарт, в поисках критериев бытия, утверждал: «Я мыслю — следовательно, я существую», однако чтение их работ только запутывало. Платон в знаменитом пассаже «Тимея», где он сравнивает матку с маленьким животным, порождающим детей, правильно описал истерию. Тем не менее вплоть до времени Шарко истерия считалась исключительно женским
заболеванием, так как само название заболевания происходит от греческого слова «hysteron», что в переводе означает «матка».
Шарко, как вы знаете, был поглощен изучением истерии и сделал много полезного для будущего психиатрии. Шарко показал, что истерия — подлинное заболевание, что истерик — не обманщик, а действительно больной человек и мужчины тоже страдают истерией. Самое главное, Шарко продемонстрировал возможность вызывать и устранять такие истерические симптомы, как паралич, посредством гипноза. Он находился под влиянием своего времени и приписывал возникновение истерии неискоренимой наследственности, считая истерию «семейной невропатией» и, следовательно, формой дегенерации. Несмотря на это, его труд заложил основу научной психопатологии, поскольку доказал значение психического фактора в происхождении заболевания.
Фрейд работал совместно с Шарко в Париже в течение года, и увиденное произвело на него глубокое впечатление. Фрейд начинал с изучения медицины. Несколько лет он проводил неврологические исследования в физиологической лаборатории, возглавляемой Эрнстом Брюкке. Ранние работы Фрейда посвящены афазии и диплегии и все еще считаются классическими. Но он рассказывал, что изначально интересовался психиатрией, хотя в его время психиатрия во многом отличалась от нынешней. Имея хорошую подготовку в неврологических исследованиях и анатомии мозга, Фрейд приехал в Париж к Шарко, который сделал гипнотизм респектабельной проблемой. Задолго, однако, до знакомства с Шарко он встретил доктора Джозефа Брейера, старого коллегу по физиологической лаборатории и ученика знаменитого физиолога Эвальда Геринга. О Геринге вы узнаете позднее в связи с обсуждением проблемы памяти. Однажды Брейер рассказал Фрейду о своем успехе в излечении интересного случая истерии — знаменитый случай Анны О. Молодая женщина страдала параличом, отсутствием чувствительности и множеством других симптомов. Никто из специалистов не мог помочь ей. Брейер начал лечить ее гипнозом, и во время сеанса она заговорила о происхождении одного из симптомов. Постепенно Брейер обнаружил, что, когда пациентка исчерпывала все связанные с происхождением симптома эпизоды, симптом исчезал. Он позволял пациентке говорить часами, и наконец молодая женщина выздоровела. Она сама назвала такую психотерапию «лечение разговорами». Со стороны Брейера потребовалось, конечно, экстраординарное терпение. Но в психиатрии, в работе с психическими расстройствами, ничего нельзя добиться без большого терпения. Леди и джентльмены! Кто не обладает подобным терпением, тому не следует заниматься психиатрией.
Фрейд был покорен этим случаем, но попытка заинтересовать Шарко не имела успеха. Случай тем не менее занимал его мысли. После возвращения из Парижа он приступил к лечению методом Брейера, т. е. посредством опроса больного в гипнотическом состоянии. Результаты вполне согласовались с достижением Брейера. Фрейд в конце концов убедил Брейера в необходимости научной публикации. В 1893 г. они опубликовали предварительную статью под заглавием «О психических механизмах истерических феноменов». В последующем статья вошла в качестве первой главы в работу «Исследование истерии», опубликованную спустя два года и послужившую, как я уже говорил, основой психоанализа.
Фрейд и Брейер в своих исследованиях сформулировали существенные положения. Они утверждали, что истерия — болезнь, вызванная прошлыми переживаниями. Симптомы возникают вследствие неприятных или болезненных переживаний, на которые пациент не смог адекватно отреагировать в момент их возникновения. Из-за неспособности дать выход переживаниям или
