Нэнси Мак-Вильямс - Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе
Маниакальные и гипоманиакальные личности
Мания – это обратная сторона депрессии. Люди, наделенные гипоманиакальной личностью, обладают депрессивной организацией, которая нейтрализуется посредством защитного механизма отрицания. Поскольку большинство сохраняющих уровень мании людей испытывает страдание во время эпизодов, когда их отрицание неуспешно, а депрессия выходит на поверхность, для описания их психологии иногда использовался термин “циклотимик”. Во втором издании DSM (DSM-II, 1968) присутствует описание и депрессивных, и циклотимических личностных расстройств.
Гипомания является не просто сильно отличающимся от депрессии состоянием. Она представляет собой ее полярную противоположность. Гипоманиакальный индивид энергичен, он, можно сказать, “заводной”, он остроумен, грандиозен и пребывает в хорошем настроении. Актар (Akhtar, 1992) суммировал:
“Индивид с гипоманиакальной личностью явно весел, высоко социален, склонен к идеализации других, зависим от работы, в поведении склонен флиртовать, и в то же время скрыто он испытывает вину в связи с агрессией к другим. Он неспособен оставаться в одиночестве, имеет ограничения в эмпатии и любви, недостаточно систематичен в собственном когнитивном стиле”.
Люди в маниакальном состоянии или с маниакальной личностью славятся грандиозными планами, ускоренным мышлением и большой свободой от обычных физических потребностей – таких, как еда и сон. Кажется, что они постоянно на высоте – до тех пор, пока внезапно не наступает истощение. Поскольку человек, переживающий манию, буквально не может “замедлиться”, такие средства, как алкоголь, барбитураты и опиаты, благодаря их подавляющему влиянию на нервную систему, могут оказаться очень привлекательными. Кажется, что многие юмористы и комики имеют гипоманиакальную личностную структуру. Однако их неослабевающее остроумие может совершенно истощаться. Иногда дистимическая сторона такой юмористичной личности более заметна, например, у Марка Твена, Эмброуза Байерса или Ленни Брюса, которые страдали от серьезной депрессии.
Драйвы, аффекты и темперамент при мании
Маниакальные люди отличаются высокой энергией, возбуждением, мобильностью, переключаемостью и общительностью. Они умеют прекрасно развлекать и подражать, являются хорошими рассказчиками и остряками. Это высоко оценивается их друзьями, хотя иногда они и жалуются, что они с помощью юмора переворачивают любые серьезные замечания и поэтому с ними трудно войти в близкий эмоциональный контакт. Когда негативный аффект возникает у людей с маниакальной и гипоманиакальной психологиями, он проявляется не как печаль или разочарование, а как гнев – иногда в форме внезапного и неконтролируемого проявления ненависти.
Подобно их двойникам в депрессивном пространстве, психоаналитически ориентированные наблюдатели рассматривают этих людей как орально организованных (Fenichel, 1945): они могут говорить без остановки, безрассудно пить, кусать ногти, жевать резинку, курить, прикусывать щеки изнутри. Многие из тех, кто находится на нарушенном краю континуума, имеют излишний вес. Несмотря на заметно повышенное настроение, постоянная подвижность свидетельствует об их значительной тревоге. Выставляемое ими напоказ эмоциональное удовольствие некоторым образом имеет хрупкое и ненадежное качество; их знакомые часто испытывают смутное беспокойство за состояние их стабильности. Тогда как переживание счастья является знакомым состоянием для маниакальной личности, спокойная безмятежность может быть тем состоянием, которое полностью находится вне их опыта (Ariskal, 1984).
Защитные и адаптационные процессы при мании
Основными защитами маниакальных и гипоманиакальных людей являются отрицание и отреагирование (acting out). Отрицание проявляется в их тенденции игнорировать (или трансформировать в юмор) события, которые расстраивают и тревожат большинство других людей. Отреагирование нередко проявляется в форме бегства. Они удаляются от ситуаций, в которых им может угрожать потеря. Они могут избегать болезненных чувств другого рода благодаря отреагированиям, включающим в себя сексуализацию, опьянение, подстрекательство и даже такие психопатические действия, как воровство (в связи с этим некоторые аналитики ставили под вопрос стабильность принципа реальности у маниакальных клиентов [Katan, 1953]). Маниакальные индивиды обычно склонны к обесцениванию (этот процесс изоморфичен депрессивной тенденции к идеализации), особенно если они обдумывают возможные любовные привязанности, которые приносят с собой риск разочарования.
Для маниакальной личности предпочтительно все, что отвлекает от эмоционального страдания. Люди с маниакальными наклонностями, особенно те, кто имеют серьезные нарушения или временно находятся в психотическом состоянии, могут также использовать в качестве защиты всемогущий контроль. Они чувствуют себя неуязвимыми, бессмертными, убежденными в успехе собственных грандиозных планов. Во время психотического срыва у маниакальных людей встречаются действия импульсивного эксгибиционизма, изнасилования (обычно супруги или партнера) и авторитарный контроль.
В личных историях маниакальных людей, возможно, даже более часто, чем у депрессивных, обнаруживаются паттерны повторных травматических сепараций без какой-либо возможности для ребенка пережить этот опыт. Смерть значимых людей, разводы и расставания, внезапные смены места жительства, которые не были пережиты и оплаканы, характерны для детства маниакальных личностей. Один гипоманиакальный пациент, с которым я работала, в течение первых десяти лет жизни переезжал с места на место 26 раз. Не раз, приходя домой, он обнаруживал, что вещи преносятся в машину.
Так же часто у маниакальных или гипоманиакальных индивидов встречаются критицизм, эмоциональное, а иногда и физическое насилие. Я уже обсуждала такую комбинацию травматической сепарации, эмоционального пренебрежения и дурного обращения и ее отношение к депрессивным рекциям. Похоже, что в историях маниакальных людей потери оказывались более серьезными, однако внимание родителей к их эмоциональному значению было еще более пренебрежительным, чем в истории депрессивных людей. Иначе очень трудно объяснить необходимость появления такой серьезной защиты, как отрицание.
Маниакальное собственное “Я”
Одна из моих пациенток описала себя как детскую игрушку “волчок”. Она остро осознавала свою потребность находиться в движении, чтобы не переживать чего-либо болезненного. Маниакальные люди опасаются привязанности, потому что забота о ком-то означает, что его потеря будет опустошающей. Маниакальный континуум от психотической до невротической структуры сильнее нагружен в психотической и пограничной областях, поскольку включает в себя примитивные процессы. Следствие данного явления состоит в том, что многие маниакальные, гипоманиакальные и циклотимные люди испытывают риск субъективного опыта дезинтеграции собственного “Я”, которую сэлф-психологи описывают как фрагментацию. Маниакальные люди боятся “развалиться”.
Самоуважение людей с маниакальной структурой может поддерживаться посредством комбинации успешного избегания боли, приподнятого настроения и очарования окружающих. Некоторые маниакальные люди искусны в эмоциональном привязывании других к себе без ответного вовлечения такой же степени. Они часто бывают неординарными и остроумными. Их друзья и коллеги (особенно те, которые имеют общепринятое, но ошибочное убеждение, что интеллект и серьезная психопатология – взаимоисключающие явления) могут прийти в замешательство, узнав об уязвимых местах маниакальных людей. Если та или иная потеря становится слишком болезненной для отрицания, маниакальная крепость может быть внезапно взломана попытками суицида и явно психотическим поведением.
Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами
Маниакальные клиенты могут быть обаятельными, обворожительными и проницательными, а также запутывающими и изнуряющими. Однажды, во время работы с гипоманиакальной молодой женщиной, я начала ощущать, что моя голова находится в сушильном аппарате для одежды – подобном тем, что находятся в прачечной и крутят одежду с такой скоростью, что невозможно ее визуально отследить. Иногда в первоначальном интервью можно осознать ноющее чувство, связанное с ощущением, что с такой беспокойной историей, как у этого пациента, он мог бы быть более эмоциональным в ее изложении. В другие моменты можно осознать ощущение неспособности сложить вместе все те части, которые предлагаются пациентом.
Наиболее опасная контрпереносная тенденция у терапевтов, работающих с гипоманиакальными людьми, состоит в недооценке степени их страдания и потенциальной дезорганизации, скрытой за очаровательной презентацией собственной личности. То, что может быть увидено как благоприятное наблюдающее Эго и надежный рабочий альянс, может оказаться проявлением маниакального отрицания и защитного обаяния. Нередко терапевт бывает шокирован результатами проективного тестирования. Тест Роршаха в особенности может неожиданно выявить уровень психопатологии пациента.
