Геннадий Старшенбаум - Суицидология и кризисная психотерапия
Следует иметь в виду, что быстрое наращивание доз и одномоментная отмена психотропных препаратов, используемых для купирования психотической симптоматики, обычно сопровождаются соматическим дискомфортом, двигательным возбуждением, тревогой. Появляющееся при этом шзарение сознания болезни может привести к суициду. При тяжелой газофренической депрессии тимолептики и электросудорожная терапия могут вызвать психотическое состояние. Антон Кемпинский объясняет это следующим образом: «Попытки искусственного улучшения настроения и жизненной активности, когда больной еще недостаточно готов к встрече с действительностью, приводят к тому, что повышенная жизненная активность переносится в мир психоза больного» (Кемпинский, 2002, с. 60).
Психотерапия. Проводится индивидуальная психотерапия, направленная не на бред, а на сопровождающие расстройства: тревогу, раздражительность, социальную дезадаптацию. Важно при этом не занимать в конфликте ни позицию больного, ни его «врагов». Так же нельзя ни оспаривать бредовые идеи больного, ни соглашаться с ними — в обоих случаях это служит укоренению бреда. Необходимо попытаться понять значение бредовых идей во внутренней системе координат больного, проявить сочувствие к его переживаниям. Часто бредовая система служит больному защитой от чувства стыда и неполноценности, так что надо быть готовым к чрезвычайной его чувствительности к малейшему проявлению пренебрежения и снисходительности. Следует пунктуально соблюдать свои обещания и договоренности с пациентом, объяснять причину назначения лекарств (например, для уменьшения тревоги, раздражительности, улучшения сна и аппетита), предупреждать о возможности побочных явлений. Важно изучить причины развития бредового состояния в первый раз и в данном случае, выяснить возможные предпосылки для развития чувств стыда и неполноценности. Наконец, необходимо помочь пациенту найти альтернативные способы реагирования на подобные ситуации.
Важнейшие аспекты отношения психотерапевта к больному шизофренией включают постоянство и полезность (без желания спасать), уважение к личности больного и его автономии, способность сосредоточиться на сохранившемся потенциале, терпимость к нелепому и непредсказуемому поведению, а также терапевтический оптимизм. Надо учитывать глубокую потребность больного в эмпатии и одновременно отчаянный страх перед эмоциональной близостью, которая может уничтожить его внутренний мир. При этом предложение помощи может восприниматься как насилие или ловушка, вызывающая страх и агрессию. Необходимо соблюдать поэтому удобную для больного эмоциональную дистанцию, обеспечивать ровное тепло отношений, доброжелательную заботу без унижающей снисходительности. Не следует спорить с больным, особенно в отношении его бредовых убеждений; необходимо прислушиваться к чувствам, которые он испытывает, признавать реальность его ощущений, формировать у него адекватное восприятие мира. По возможности нужно отвечать на личные вопросы больного, стараясь при этом понять причину его интереса и перевести разговор на самого больного, если он готов это поддержать.
Следует соблюдать следующие правила:
1. Раздражение или недовольство пациентом, которое может промелькнуть в голосе или поведении терапевта, следует выражать открыто, вербально, а не давать чрезвычайно чувствительному к подобным вещам больному интерпретировать их в духе «двойной связи».
2. Учитывая неясность и амбивалентность высказываний и поведения пациента, терапевту целесообразно вслух, в мягкой и ненавязчивой форме давать интерпретацию его поведения и слов.
3. Важно не избегать никаких тем, затронутых пациентом, поскольку это может привести к восприятию терапевта как «враждебного» родителя.
Используются методы психосоциального воздействия: поведенческая терапия, выработка социальных навыков и реабилитация. В ряде случаев необходимо помочь больному устроиться на работу и удержаться на ней, познакомиться с людьми, а иногда и обучить его навыкам личной гигиены.
Психоаналитический подход при лечении больных шизофренией на сегодняшний день обеспечивает наиболее глубокий и прочный терапевтический эффект, однако он имеет определенные особенности. Сопротивление больного, кроме обычных для невроза защитно-агрессивных проявлений, выражается в форме избегания, пассивности. Эгосинтонность патологических защит и их вторичная выгода затрудняют осознание сопротивления, а попытка психотерапевта вскрыть его или, наоборот, удовлетворять инфантильные потребности пациента в зависимости и агрессии усиливает эти потребности. Поэтому в ряде случаев сопротивление лучше просто игнорировать, делая акцент на положительной оценке продуктивной активности больного в процессе лечения.
Интерпретируются не столько события, происходившие в прошлом, сколько эмоциональные реакции на них, зафиксированные в современном поведении больного. При этом психотерапевт «здесь и теперь» оказывает больному эмоциональную поддержку, в которой ему было отказано значимыми фигурами «там и тогда», обеспечивая чувство безопасности и снимая страх наказания за выражение своего конфликта или неудачные попытки его решения. Тем самым облегчается опробование новых форм поведения, распространяющихся позднее на внетерапевтические ситуации.
Техника свободных ассоциаций и провокация эмоционального напряжения для больных шизофренией противопоказаны из-за опасности интеллектуальной и аффективной дезорганизации. Объем сообщаемой информации должен быть ограничен в соответствии с имеющимся у больного когнитивным дефицитом. Поведение психотерапевта характеризуется высокой активностью, необходимостью нейтрализовывать саморазрушающие тенденции пациента. При этом повышен риск впасть в симбиотические отношения с больным или не выдержать его нескрываемую враждебность. Аналитик символически удовлетворяет фрустрированные инфантильные потребности больного. Пробуждение доверия к аналитику позволяет больному раскрывать свои все более зрелые потребности, проходя таким образом от оральной стадии развития «Я» до генитальной.
Аналитическая семейная терапия является популярным современным направлением в лечении шизофрении. М. Bowen (1976), R. Lids, T. Lids (1976) считали решающим фактором в развитии болезни детско-родительские симбиотические отношения, которые не дают сформироваться границам «Я»; в результате у ребенка не возникает чувства идентичности и своей значимости. Они рассматривали шизофрению как своеобразную попытку разрешить конфликт между естественным процессом взросления и потребностью сохранить симбиотическую связь с матерью, доминирующей в семье. Целью терапии поэтому является развитие чувства идентичности, отказ от потребности в симбиотических отношениях и от пассивных ожиданий найти всезнающий и всемогущий объект. Семейная терапия детей направлена на побуждение отца исполнять функцию главы семьи, что вначале вызывает у матери страх; затем эмоциональная атмосфера в семье становится более благоприятной и состояние больного ребенка улучшается.
При лечении взрослых пациентов психотерапевт помогает больному решить определенные задачи:
1) осознать собственные желания в соответствии со своими мнениями, убеждениями, мотивацией;
2) почувствовать возможность установления отношений, в которых не отторгается его истинное «Я» и не отвергается он сам;
3) разорвать те фрустрирующие ограничения, которые всегда возникают при его связях с другим человеком. В процессе терапии инфантильное отношение к родителям переходит в формы зрелого и независимого поведения. Соответственно терапевт не должен создавать иллюзию всемогущества; он избегает как собственного доминирования, так и манипулирования собой со стороны пациента.
Поведенческая терапия. Антон Кемпинский (2002) отводит основную роль в лечении шизофренической депрессии социотерапии, направленной на поиск интересной значимой для больного деятельности, которая связывает его с реальной жизнью, с людьми, реализует его творческие возможности, повышает самооценку, уменьшает боязнь общества.
Поведенческая терапия предусматривает обучение пациента профессиональным навыкам с целью улучшить его социальную адаптацию, повысить самооценку, наладить межличностные отношения. Улучшение поведения поощряется какими-либо льготами (прогулка, участие во внутрибольничных мероприятиях, домашний отпуск, свободный выход и т. п.).
В.Д. Вид (2001) считает методом выбора, особенно в остром состоянии больного, суппортивную терапию. Целями ее являются: смягчение неблагоприятного эмоционального реагирования больного, повышение его доверия к психотерапевту, социальная адаптация пациента за счет улучшения когнитивной дифференцированности, социальной перцепции, коммуникативного и проблемно-решающего поведения. При этом в первую очередь решаются задачи, связанные с фармакотерапией:
