Оливер Сакс - Мигрень
Когда я писал первый вариант «Мигрени», то был уверен, что такое лекарство никогда не будет найдено:
«Видов мигрени и способов ее “исполнения” может быть так же много, как способов приготовления омлета. Если откажет одна промежуточная связь, один промежуточный механизм, то система реорганизуется… Можно удалить одну височную артерию или орган-мишень, но их функцию возьмут на себя другие артерии и органы. Можно заблокировать действие серотонина, но приступы возобновятся с использованием иных промежуточных механизмов».
Думаю, что тогда я ошибался, полагая, что мигрень имеет сложную «пластическую» структуру, аналогичную структуре выполнения двигательных задач и действий (я писал об этом на страницах 218–219). Какова бы ни была стратегическая ценность мигрени – а я продолжаю думать, что для некоторых пациентов она очень важна, – мы едва ли имеем право говорить о том, что мигрень обладает какой-то тактикой. У мигрени есть механизм, но механизм, который можно понять и на который можно в принципе повлиять.
За последние двадцать лет мы приблизились к пониманию заключительного общего пути развития мигренозного приступа, выяснив, что имеет место патологическая активность в ядрах ствола мозга, обусловленная внутренней (вероятно, биохимически обусловленной) повышенной чувствительностью этих ядер. Если это действительно конечный общий путь возникновения мигрени (при условии, что такой путь вообще существует) – невзирая на огромное число и разнообразие мигренозных проявлений и пусковых механизмов, – то можем, в принципе, найти лекарство, достаточно специфическое для того, чтобы избавиться от «дикой полипрагмазии», характерной для лечения мигрени в настоящее время, и предложить нашим больным мощное, безвредное и по-настоящему специфическое лекарство.
Мне кажется, что я был излишне пессимистичен в отношении перспектив лечения мигрени в предыдущем издании книги. Прогресс последних двух десятилетий уменьшил мой пессимизм, но некоторая доля скепсиса все-таки продолжает оставаться: я не поверю в прорыв, в волшебное лекарство до тех пор, пока не увижу его собственными глазами.
«Биохимическая» ориентация исследований шестидесятых годов в следующие десятилетия сменилась увлечением иной формой медицины – холистической идеей снятия стресса, релаксации, медитации, йоги; идеей самопомощи с использованием воли и разума, подкрепленной новейшими методиками биологической обратной связи (биофидбека). «Нельзя просто желать, – пишет Ницше. – Можно желать только чего-то». Сущность метода биологической обратной связи заключается в том, чтобы сделать видимым это обычно невидимое «нечто», невидимые физиологические параметры, с тем, чтобы пациент мог волевым усилием оценить их и по возможности изменить. Самым ранним применением биофидбека стала визуализация волн ЭЭГ при эпилепсии. Для многих больных эта методика оказалась весьма полезной. Можно ли использовать ее и при мигрени? Какие параметры надо при этом поставить под сознательный контроль?
Самым очевидным коррелятом мигренозной головной боли является пульсация передней ветви наружной височной артерии, причем эту пульсацию легко зарегистрировать и вывести на экран монитора. Сосудистая головная боль, как правило, сопровождается также головной болью напряжения, поэтому на экран можно вывести также кривую регистрации тонуса мышц головы и шеи, используя для этого электромиографию. При мигрени можно также легко измерить кожную температуру – либо на лице и висках, либо на кистях рук (странная на первый взгляд идея измерять температуру кистей возникла из наблюдений, согласно которым во время приступа руки холодеют, а по окончании его снова становятся теплыми).
При использовании средств такой биологической обратной связи (пульсометров, термометров, электромиографов и т. д.) больной сосредоточивается на представленных ему параметрах и старается изменить их усилием воли. Так, больной может научиться ослаблять пульсацию височной артерии и тем самым уменьшать головную боль и устранять связанные с нею другие симптомы мигрени. Можно также научиться произвольно повышать температуру кожи рук, а когда руки теплеют, то рефлекторно восстанавливается тонус в стенках расширенных артерий.
В настоящее время твердо установлено, что человек может научиться таким способом изменять свои ошибочные или патологические ответы. Пока неясно, станут ли такие методы распространенным методом лечения множества других заболеваний, хотя сторонники биофидбека утверждают, что именно так и будет.
В некоторых случаях метод биологической обратной связи может быть удивительно эффективным. Одна пациентка писала мне, что ей не помогали никакие лекарства. Как говорил Виллис, «она была глуха к очарованию любого лекарства». Эта женщина, мучимая частыми приступами простой мигрени, часто задумывалась, стоит ли дальше влачить такую жалкую жизнь. Случилось так, что она попробовала полечиться с помощью биофидбека и с тех пор практически забыла о своей мигрени. Правда, мне известны случаи, когда метод биологической обратной связи оказывался бесполезным. У некоторых больных (и их подавляющее большинство) наблюдалось улучшение, но оно было небольшим и неустойчивым. Здесь, как и в случае лекарственного лечения, мы наблюдаем большую вариабельность индивидуальных реакций. Результат всегда трудно предсказать, но всегда стоит попробовать новый метод лечения, поэтому большая часть клиник мигрени оснащена в наши дни оборудованием для проведения биофидбека.
Ввиду такой несомненной эффективности метода биологической обратной связи возникает вопрос о том, что при этом, собственно, происходит – сосредоточивается ли больной на таких специфических параметрах, как кожная температура или амплитуда пульса, или он достигает с помощью биофидбека необходимой степени релаксации, на фоне которой происходит устранение избыточного соматического и психического возбуждения.
Стресс и психосоматические расстройства стали распространенным явлением нашей жизни, и необходимость уменьшения стресса и релаксации становится все более настоятельной. Определенно все это в полной мере относится к самолечению мигрени как в отношении купирования приступов, так и в отношении к их профилактике. В семидесятые годы стали особенно популярными две методики: йога и трансцендентальная медитация (это нечто большее, нежели усыпляющее повторение заученной мантры). Такие способы лечения подходят не всем пациентам, но никто не сомневается, что они могут помочь некоторым больным [62].
Акупунктура существует в Китае на протяжении более двух тысяч лет, но в западную медицинскую практику проникла только недавно – наполовину всерьез, наполовину как дань моде – какие-то лет двадцать назад. У некоторых больных наблюдалось улучшение – в выводах одного неконтролируемого исследования утверждалось, что улучшение наступило у трети пациентов, – но не ясно, является ли это улучшение результатом самой акупунктуры или оно явилось результатом эффекта плацебо, как в случае многих других методов лечения. Необходимы контролируемые исследования, проведенные двойным слепым методом, но это очень трудно сделать, ибо контролю подлежит процедура иглоукалывания, а не прием таблеток. Существуют данные в пользу того, что иглоукалывание производит какой-то физиологический эффект по крайней мере в том, что касается внутренней опиатной системы, и, возможно, именно это определяет эффективность акупунктуры при мигрени. Опыт Ланса свидетельствует о том, что за улучшением наступает скорый рецидив. Это характерно для эффекта плацебо.
Теперь мы наконец вернемся к больному человеку, к личности, страдающей мигренью. Да, существует механизм возникновения мигрени, возможно, даже несколько механизмов, но все они вписываются в жизнь больного, запечатлеваются в его личности. Мигрень – событие физиологическое, но становится для больного (и как может быть иначе?) событием биографическим, частью сложной текстуры проживаемой больным жизни, элементом образа жизни (как обозначает это доктор Гудди): «Изменчивые черты, признаки и факторы, от которых больной мигренью страдает и которые сам создает». Мы можем выделить конкретные приступы, конкретные механизмы, но все равно они являются частями мигренозного пространственно-временного континуума.
Первая, чисто медицинская проблема – это прояснение феномена, установление диагноза, понимание того, что происходит. Понимание, например, того, что мигренозная аура – это не инсульт (как кажется многим людям, впервые ее испытывающим), так же как то, что это не «соматизация» истерии (это мнение приводит к многочисленным обвинениям и самообвинениям), но реальное, морально нейтральное событие, органическое, но абсолютно доброкачественное. При упрощенном медицинском подходе врач на этом успокаивается и переходит к назначению лекарств.
