Гуго Глязер - О мышлении в медицине
Полное отрицание роли философии для прогресса науки привело многих ученых к методологической беспомощности. Вспомним, что Ф. Энгельс писал о последствиях такого отношения ученых к философии: «Вместе с гегельянством выбросили за борт и диалектику — как раз в тот самый момент, когда диалектический характер процессов природы стал непреодолимо навязываться мысли и когда, следовательно, только диалектика могла помочь естествознанию выбраться из теоретических трудностей. В результате этого снова оказались беспомощными жертвами старой метафизики»[15].
Отрицательное отношение многих ученых к философским системам отнюдь не означало, что их мышление освободилось от влияния философии, ибо, «Какую бы позу ни принимали естествоиспытатели, над ними властвует философия»[16]. В силу самой логики познания и характера медицины основная масса врачей–ученых в своих теоретических построениях стояла на позициях стихийного естественнонаучного материализма. В борьбе против идеализма и витализма многие из врачей были непоследовательны и высказывали ошибочные суждения. Однако большинство придерживалось принципов детерминизма, стремясь найти ближайшие материальные причины болезни.
Поиски причин патологических явлений и изучение материального субстрата болезней привели к развитию патологической анатомии и созданию целлюлярной патологии. Одновременно появился весьма условный, но получивший широкое распространение термин «анатомическое мышление», под которым Р. Вирхов и его сторонники понимали стремление найти место болезни, определить ее локализацию. Анатомо-локалистический подход импонировал врачебной массе, так как секционные данные и микроскопические исследования приподнимали завесу таинственности, скрывавшую сущность болезни, казалось давали материалистическое, ясное, простое и твердое основание для понимания сущности того или иного патологического процесса.
Естественным следствием «анатомического мышления», придерживавшегося локалистического принципа, явилось развитие органопатологии и патологии клеток. Однако при этом человек в целом как индивидуальность ушел из поля зрения врача. Идея единства организма была оттеснена на задний план. Применение одного метода анализа в патологии без использования метода синтеза, без установления внутренней связи отдельных патологических явлений, возникающих в разных органах, оказалось недостаточным для понимания всего болезненного процесса и состояния больного. Поэтому к характеристике анатомо–локалистического направления в медицине имеют прямое отношение слова Гете, который устами Мефистофеля высмеивает науку, останавливающуюся только на методе аналитического расчленения явления на составные части:
«Живой предмет желая изучить,
Чтоб ясное о нем познанье получить,
Ученый прежде душу изгоняет,
Затем предмет на части расчленяет
И видит их, да жаль: духовная их связь
Тем временем исчезла, унеслась!»
Именно в силу методологической беспомощности органопатологии и целлюлярной патологии далеко не все врачи, придававшие большое значение патологоанатомическим исследованиям, стали приверженцами анатомо–локалистического направления в медицине. Многим были чужды аналитический и метафизический элементы этого направления. Видный русский клиницист Д. Д. Плетнев, анализируя аргументы Р. Вирхова в пользу «анатомического мышления», основной посылкой которого было утверждение, что «ни один врач не может мыслить о болезненных явлениях, если он для них не находит определенного места в теле», писал: «И все–таки это неверно. Уложить всю патологию в клетку не удается. Сделать больным только орган, а не человека нельзя.
Организм представляет собой не только арифметическую сумму органов, но последние так тесно между собой связаны и должны так содружественно работать, что нарушение функции одного из них тотчас отражается на всем организме, он весь делается больным»[17].
Лучшие врачи Европы пришли к мысли об ограниченности анатомо–локалистического мышления в то время, когда оно еще казалось незыблемым. В России этому способствовали замечательные традиции отечественной медицины. Развиваясь в тесном взаимодействии с материалистической философией и естественными науками, широко используя их достижения, русская мединиская школа боролась против идеализма и метафизики, критически относилась к односторонним, неполноценным научным концепциям и придавала сугубо важное значение синтетическому мышлению, синтезу знаний о закономерностях взаимосвязи организма и окружающей его среды.
Представители отечественной медицины понимали, что человеческий организм, больной и здоровый, всегда находится в зависимости от окружающего мира и, решая медицинские проблемы, уделяли первостепенное внимание раскрытию закономерностей возникновения и развития реакции организма на внешние влияния.
В своих теоретических построениях и практической деятельности русские врачи руководствовались принципом целостности и индивидуальности организма. Исходя из наблюдений и опытов, они придавали первостепенное значение нервной системе в обеспечении единства организма и рефлекторных реакций на внешние влияния. Исследования в этом направлении привели к развитию идеи нервизма, которая стала отправным пунктом для теоретической и практической деятельности лучших представителей русской медицинской науки.
С указанных позиций отечественные врачи рассматривали анатомо–локалистический подход к объяснению болезни как недостаточный и потому имеющий лишь подсобное значение. Считая, что важно изучение не только патологии органов, но и их корреляций: нервной и гуморальной, они видели сущность врачебного мышления не в органопатологии, а в антропопатологии, под которой подразумевали познание всего болеющего человека как единого целого. В противоположность анатомо–локалистическому подходу они выдвинули принципы «функционального мышления», функциональной патологии. Преимущества функционализма русские врачи видели в том, что он помогает разобраться в патологии определенного органа или системы с учетом состояния всего организма во всей его индивидуальности.
Особое внимание к изучению функциональной патологии, естественно, сочеталось с углубленным физиологическим анализом при решении любой общепатологической или клинической проблемы и приводило к пониманию значения индивидуальности, своеобразия каждого субъекта в развитии большинства заболеваний. Шаблонная диагностика стала уступать место заключениям синтетического характера о причинах заболевания, степени функционального расстройства и особенностях состояния каждого больного. Врачи стали говорить не только о диагностике болезни, но и о диагнозе больного. Возникла индивидуальная терапия.
Наиболее ярко указанные традиции и особенности отечественной медицины проявились в деятельности и трудах великого русского клинициста–терапевта С. П. Боткина (1832— 1889). Разработанная им система врачебного мышления — строго научная, основанная на единстве аналитического и синтетического методов исследования, лишенная схематизма и односторонности. С. П. Боткин считал недопустимым, чтобы теоретические знания врача ограничивались только кругом медициских дисциплин. «Для будущего врача научного направления, — писал он, — необходимо изучение природы в полном смысле этого слова»[18]. С. П. Боткин стремился к тому, чтобы приемы, употребляемые в клинической практике для исследования, наблюдения и лечения больного, стали приемами естествоиспытателя, основывающего свои заключения на возможно большем количестве строго и научно наблюдаемых фактов.
Рассматривая субъективный (расспрос) и объективный методы исследования в их единстве, С. П. Боткин указывал, что изучаемый больной является предметом «научного исследования, обогащенного всеми современными методами; собрав сумму анатомических, физиологических и патологических факторов данного субъекта, группируя эти факты на основании наших теоретических знаний, вы делаете заключение, представляющее уже не диагостику больного, ибо, собирая факты, представляющиеся в исследуемом субъекте, путем естествоиспытателя, вы получите не только патологические явления того или другого органа, на основании которых дадите название болезни, но вместе с этим вы увидите состояние всех остальных органов, находящихся в большей или меньшей связи с заболеванием и видоизменяющихся у каждого субъекта. Вот эта–то индивидуализация каждого случая, основанная на осязательных научных данных, и составляет задачу клинической медицины и вместе с тем самое твердое основание лечения, направленного не против болезни, а против страдания больного»[19].
