Хелен Каплан - Сексуальная терапия
Секс-терапия является крайне эффективным средством, однако она не может применяться в лечении всех случаев сексуальных нарушений. Проблемы некоторых пациентов уходят глубокими корнями в определенного рода взаимоотношения и не поддаются излечению за кратковременные сеансы секс-терапии. Поэтому терапевту полезно знать как сильные стороны, так и ограничения данного метода. Вот почему в книге также рассмотрены некоторые прогнозируемые факторы, влияющие на исход лечения.
Одно из серьезных ограничений метода секс-терапии заключается в обязательном участии (за некоторыми исключениями, например, в случае полной аноргазмии) двух партнеров и их сотрудничестве. Как уже было отмечено, сексуальные упражнения являются центральным звеном секс-терапии. Эти упражнения имеют особую последовательность выполнения и хорошо разработанную структуру. Их просто нельзя выполнять в одиночку. В некоторых клиниках предпринимались попытки разрешить эту Дилемму с помощью суррогатных партнеров, то есть с помощью незнакомых для пациентов лиц, которые за определенную плату соглашались принять участие в сексуальных упражнениях с пациентом. Такой подход имеет свои плюсы и минусы. Основное преимущество заключается в открываемой для пациентов возможности обрести уверенность и устойчивость в своем сексуальном поведении, что позволило бы ему (ей) установить впоследствии настоящее человеческое партнерство. Однако одной из первоочередных задач секс-терапии является гуманизация сексуальных отношений. Секс с незнакомым человеком, получающим плату за свои услуга, не сможет привести к этой цели. Более предпочтительным, по всей видимости, является психотерапевтический подход, дающий мужчине тот уровень самооценки, при котором он может вступить во взаимоотношения с женщиной, даже если у него сохраняются определенные трудности с сексуальными действиями.
Когда в моей клинической практике ко мне обращается одинокий пациент с сексуальным расстройством, я провожу анализ и делюсь с ним своими выводами. Я также объясняю ему те способы лечения, которые могли бы помочь в его (её) случае. Иногда психотерапия составляет разумную альтернативу секс-терапии в лечении одиноких пациентов, но нередко она не может быть признана эффективной, когда дело касается сексуальных симптомов. Пациент, несомненно, не получает симптоматического лечения в ходе психотерапевтических сеансов, состоящих из консультаций и обсуждений, но он получает понимание своей проблемы. Осознание проблемы усиливает надежду и решимость пациента, а сочетание знания и воли поможет ему самому при определенных, известных ему обстоятельствах установить нормальные взаимоотношения с партнером.
Секс-терапия ставит перед собой в качестве непосредственной цели улучшение общего самочувствия пациента, что является важным условием благополучия человека в целом. Таким образом, секс-терапия выходит за пределы своих ближайших непосредственных задач и соотносится с более широкими проявлениями человеческой деятельности. Фокусируя свое внимание на сексе, мы всегда помним о целостной картине психической деятельности человека, в которой сексуальность занимает прекрасное и значимое место.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ХАРАКТЕР И ПРИЧИНЫ СЕКСУАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ
Сексуальная реакция у женщины и мужчины превращает их половые органы в эффективные и активные орудия воспроизводства. «Вялый, служащий целям мочеиспускания пенис превращается в прямостоящий детородный фаллос, а сухое бездействующее вагинальное пространство становится открытым, влажным и поглощающим вместилищем»*. На первый взгляд, сексуальный рефлекс мужчин и женщин представляется одномоментным событием. У мужчин эрекция переходит в семяизвержение. У женщин выделение смазки (любрикация) и припухание половых органов заканчивается оргазмом. Однако на самом деле сексуальная реакция того и другого пола включает две раздельные фазы. Эти фазы аналогичны как в анатомическом, так и физиологическом плане и у мужчин, и у женщин. Эти фазы могут быть нарушены раздельно, что приводит к различным синдромам сексуальных расстройств.
Первая фаза сексуальной реакции заключается в обильном притоке крови к половым органам (генитальная вазогиперемия). Вторая фаза, оргазм, представляет собой, главным образом, серию последовательных кло-нических сокращений генитальной мускулатуры.
У мужчин эрекция связана с вазогаперемией кровеносных сосудов пениса. Происходит расширение капиллярных сосудов пениса, и специфические венозные каналы закрываются. Кровь задерживается в специальных кавернах (пещеристых тканях) пениса, и этот, преимущественно гидравлический по характеру механизм, приводит к увеличению органа. Эта Реакция контролируется автономными каналами нервной системы: расширение мелких артерий иннервируется парасимпатическими, тогда как закрытие венозных клапанов, по всей видимости, симпатическими нервными волокнами. Оргазм представляет собой отдельную реакцию. У мужчин он состоит из двух стадий: эмиссии и эякуляции (семяизвержения). Эмиссия, субъективно воспринимаемая как неизбежная эякуляция, включает рефлекторное сжатие внутренних тканей половых органов. Сжатие ампулы семявыводящего протока предстательной железы (vasa differentia) и семенных яичек приводит к выдавливанию эякулята в мочеиспускательный канал (posteria uretra). Эмиссия – это реакция, опосредованная симпатическими нервными волокнами. Менее, чем через секунду следует эякуляция. Она выражается в сжатии бороздчатой мускулатуры у основания пениса (луковично-губчатая мышца). Это сжатие осуществляется с частотой 0, 8 сек.
Два аналогичных по своим проявлениям события имеют место у женщин. В ответ на сексуальное возбуждение происходит вазогиперемия кровеносных сосудов половых губ и тканей, окружающих влагалище. Возникающее в результате припухание носит более диффузный, чем у мужчин, характер.
У женщин отсутствует специальная пещеристая ткань, и гиперемия носит локальный характер, что выражается в припухании периферических вагинальных тканей и создает основу для оргазма. Во время возбуждения вазогиперемия также приводит к выделению вагинальной смазки, представляющей собой выход (транссудацию) жидкой части крови из капиля-ров и венул. Кроме того, происходит расширение гладкой мускулатуры внутри влагалища, что приводит к его расширению и удлинению, а также к подъему матки. В отличие от мужского, женский оргазм включает только одну стадию. У женщин отсутствует фаза эмиссии. Однако клоническая фаза мышечных сокращений затрагивает те же типы мускулатуры (луковично-губчатая, лобковая, копчиковая мышечные ткани), а сокращения происходят с той же частотой (0,8 сек), что и у мужчин.
Нарушения отмеченных реакций или отдельных фаз этих реакций приводит к сексуальным расстройствам. Имеется шесть видов сексуальных расстройств: три женских и три мужских.
Импотенция является следствием нарушения эрекционного рефлекса. Подавление потенции ограничивается эрекционным, вазогиперемическим компонентом сексуальной реакции. При импотенции может сохраняться способность к эякуляции.
Имеется также два расстройства семяизвержения: преждевременная эякуляция и замедленная эякуляция. Преждевременная эякуляция выражается в отсутствии достаточного волевого контроля за реакцией оргазма, и пик полового возбуждения у мужчины наступает слишком быстро. Пациенты с задержанной эякуляцией, наоборот, страдают от чрезмерного непроизвольного контроля. Даже при адекватном возбуждении обнаруживаются трудности с реакцией семяизвержения.
Вагинизм – это специфическое нарушение, которому нет аналогов у мужчин. Это нарушение связано с рефлекторным судорожным сокращением мышц преддверия влагалища, возникающее при попытке полового проникновения (интроитус). В этом состоянии сношение становится невозможным.
Два других расстройства половой функции у женщин аналогичны импотенции и замедленной эякуляции у мужчин. Женщина с полным отсутствием сексуального возбуждения, как мужчина со слабой эрекцией, не способна реагировать на сексуальную стимуляцию: у нее отсутствует люб-рикация и генитальная гиперемия. Женщины с нарушением оргазма, как и мужчины с замедленной эякуляцией, испытывают различные трудности, связанные с реакцией оргазма, хотя у них и проявляется сексуальный отклик.
Психосоматические факторы сексуальных расстройств
Сексуальные реакции являются тонкими чувственными переживаниями, и они могут с легкостью подавляться в результате какого -либо негативного воздействия или психологического конфликта.
Если мужчина переживает испуг, тревогу в момент занятий сексом, у него возрастает вероятность нарушения таких половых рефлексов, как эрекция и эякуляция. Условием нормальной половой активности является отсутствие негативных эмоциональных реакций и состояний, а также устранение чрезмерного сознательного контроля. Другими словами, нормальный секс предполагает устойчивое эмоциональное состояние, при котором человек полностью предается эротическим переживаниям. Сказанное справедливо также в отношении всевозможных биологических функций, контролируемых автономными нервными центрами. Пищеварительные, респираторные, сердечно – сосудистые реакции в равной мере иннер-вируются вегетативной нервной системой. Иными словами, нарушения этих функциональных систем также обусловлены психосоматическми факторами.
