Борис Братусь - АНОМАЛИИ ЛИЧНОСТИ
Мучительные для больных проявления абстиненции частично или полностью снимаются (купируются) только повторным принятием алкоголя. Причем дозы алкоголя, способные снять явления абстиненции, постоянно растут в ходе болезни. Однако повторное потребление алкоголя не только снимает явления абстиненции, но и снова рождает непреодолимое стремление к алкоголю. И нередко утреннее похмеление приводит к новому злоупотреблению, так что к вечеру, вследствие "потери контроля за количеством выпитого", больные вновь приходят в состояние глубокого опьянения. Такой характер употребления алкоголя становится сначала обычным для выходных дней (так называемое пьянство выходного дня), затем распространяется на последующие дни. В исходных стадиях болезни, когда состояние абстиненции возникает от все меньших доз алкоголя и через все более короткое время, появляются тяжелые и длительные запои. Если запои в предыдущих стадиях болезни (псевдозапои) могли прекратиться из-за тех или иных ситуационных моментов (например, из-за отсутствия денег), то запои в исходных стадиях болезни (истинные запои) почти не зависят от внешних обстоятельств и прекращаются главным образом из-за тяжелого соматического состояния и уже физической невозможности принятия спиртных напитков. В запойной стадии алкоголизма на фоне абстиненции возникают и наиболее опасные, психотические проявления болезни: белая горячка, острый алкогольный галлюциноз и др.
Кроме описанных основных симптомов болезненного пристрастия к алкоголю или "физической зависимости" от алкоголя существует и целый ряд других, например изменение толерантности (переносимости) к алкоголю. Сначала потребление алкоголя растет, достигая в развернутых стадиях болезни 1,5—2 литров водки в день, затем падает, и в поздних стадиях болезни больные могут пьянеть от 25—100 граммов водки. В ходе болезни изменяется также тип опьянения: быстро наступает оглушенное состояние с последующей частичной, а затем и полной амнезией.
Для того чтобы остановить болезнь, необходимо абсолютное воздержание от любых алкогольных напитков. Однако измененная реакция организма на действие алкоголя ("потеря контроля", абстинентный синдром и др.) не исчезает даже при длительном и полном воздержании. Как подчеркивают психиатры, "алкоголик однажды — алкоголик всегда". Известны факты, когда случайное употребление алкоголя спустя 7—15 лет от начала воздержания приводило к запоям, к рецидиву алкоголизма, причем иногда совершенно неожиданно для самого человека, казалось бы давно избавившегося от болезни и успевшего забыть о ней.
Хроническое отравление алкоголем приводит не только к появлению признаков органической потребности в алкоголе, но и к явлениям так называемой алкогольной (токсической) энцефалопатии. К ним в первую очередь относят интеллектуально-мнестическое снижение, колебания внимания, эмоциональную лабильность, истощаемость нервных и психических процессов. В начале болезни эти нарушения выступают в слабой форме и обнаруживаются только в специальном экспериментально-психологическом исследовании. Постепенно признаки энцефалопатии становятся все более отчетливыми, слагаясь иногда в исходной стадии болезни в картину выраженного слабоумия.
Таковы те психофизиологические, организмические условия, в которых протекают изменения личности. Рассмотрим теперь особенности нарушений на иных уровнях психического здоровья.
3. НАРУШЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНО-ИСПОЛНИТЕЛЬСКОГО УРОВНЯ
В первом разделе главы мы описали возникновение и развитие особой иллюзорно-компенсаторной деятельности, мотивом которой становится алкоголь. На стадии алкоголизма она претерпевает дальнейшее развитие по сравнению с доболезненной стадией, что ведет в конце концов к кардинальной перестройке личности в целом.
Прежде всего происходят нарушения опосредствованности поведения, которые затрагивают в первую очередь структуру деятельности, направленной на удовлетворение потребности в алкоголе. Это тесно связано, с одной стороны, с резким усилением этой потребности в ходе болезни, с переходом ее в разряд влечений, т. е. потребности, отраженной в органической (интерацептивной) чувствительности, а с другой стороны — с действием токсической энцефалопатии, ведущей к примитивизации, конкретно-ситуационному характеру мышления. Общий ход нарушения можно наглядно проследить фактически на любом компоненте "алкогольной деятельности". Так, если в начале придумывается, чтобы избежать осуждения окружающих, множество разнообразных предлогов и оправданий для выпивки, то со временем они становятся все более однотипными, сводясь к оговоркам, которые "одни и те же во всем мире" (Р. Висс). Наконец, в поздних стадиях больные совсем перестают прибегать к каким-либо объяснениям и стремятся любыми способами к удовлетворению влечения без каких бы то ни было попыток оправдания.
Та же тенденция наблюдается и в изменениях другого вида действий, входящих в структуру деятельности по удовлетворению потребности в алкоголе,— действий по добыванию, средств на алкоголь. Со временем эти действия становятся все более неопосредствованными, примитивными и стереотипными: занять деньги под заведомо ложными предлогами, хотя обман раскроется завтра же и больной потеряет возможность дальнейшего кредита, продать за бесценок вещи и т. п. В этом отношении характерна сцена из пьесы А. Н. Островского "Волки и овцы": молодой человек при первом же знакомстве с богатой невестой, на которой его предполагают женить, просит у нее денег на водку, тем самым лишаясь ее расположения и соответственно всех видов на получение приданого. Нарушения опосредствованности прослеживаются и в способе удовлетворения потребности. Если раньше это удовлетворение подразумевало развернутый ритуал выпивки, то в ходе болезни, по мере возрастания потребности, атрибуты этого ритуала все более сворачиваются, редуцируются.
Тот факт, что "алкогольная деятельность" со всеми ее прогрессирующими нарушениями является у больных ведущей, главенствующей, делает более понятными и нарушения в способах реализации других, "неалкогольных" форм поведения. Прежде всего это касается деятельностей, требующих длительной и сложной организации. Само развертывание таких форм деятельности становится несовместимым с непреодолимой наркоманической потребностью в алкоголе. К этому необходимо прибавить и последствия токсической энцефалопатии — нарушения внимания, мышления, памяти, работоспособности [105]. В результате остаются лишь те деятельности и соответственно те потребности, которые могут быть удовлетворены несложными, малоопосредствованными действиями [106].
Но и этим не ограничиваются нарушения индивидуально-исполнительского уровня психического здоровья. Иллюзорно-компенсаторный характер "алкогольной деятельности" со временем распространяется и на другие, "неалкогольные" деятельности, и чуть ли не любая из них начинает направляться не на реальное достижение тех или иных целей, а скорее на имитацию этих достижений с подключением соответствующих эмоциональных, чаще всего весьма лабильных, компонентов.
Поэтому больных алкоголизмом можно распознать по их способам исполнения деятельности даже в те периоды, когда они совершенно трезвы и заняты посторонним, далеким от выпивки делом.
К. Г. Сурнов описывает, например, рядовую для жизни психиатрической больницы, казалось бы, ничем не примечательную сценку, как больные алкоголизмом — взрослые и физически здоровые мужчины — расчищают на территории больницы дорожки от снега: вначале много смеха, шуток, энергических движений, однако вскоре энтузиазм гаснет, начинаются перекуры, пустые разговоры, небрежность, стремление сделать побыстрее, лишь бы как; появление же малейшей преграды (временно подъехала на место уборки машина) — повод, чтобы вовсе бросить работу. И хотя задание в целом оказывается невыполненным или выполненным явно плохо, тем не менее больные возвращаются в отделение довольные, вновь шумные, уверенные, что хорошо и славно поработали. Обычно, чтобы добиться -нужного результата, с больными надо посылать бойкую санитарку или медсестру, которая восполнит недостатки внутреннего самоконтроля больных внешним понуканием к работе. Нетрудно выявить сходные характеристики выполнения деятельности и в экспериментальной ситуации. Нам не раз приходилось отмечать, что в ходе психологического исследования едва ли не основной и во многом специфической именно для алкоголизма чертой решения самых разнообразных задач (познавательных, конструктивных и т. п.) является склонность к импульсивно-бездумным способам действия, выполнение по принципу "сойдет и так", отсутствие целенаправленного внутреннего контроля. Сами же больные обычно оценивают свои действия при этом как вполне удачные, соответствующие заданной инструкции и приведшие к должному результату, тогда как на деле в основе активности лежит не столько само достижение реального результата, сколько его внешняя имитация, похожесть на заданное, достигаемая часто любыми, в данный момент под руку-попавшимися (импульсивно-бездумными) способами.
