Мэтью Сайед - Принцип «черного ящика»
Почему, спрашивает Ланир, самолет продолжал лететь прежним курсом, когда за ним гнались израильские «фантомы»? Почему попытался улететь обратно в Египет? Если это был пассажирский самолет, почему экипаж подверг риску жизни пассажиров – и свои тоже?
Мы располагаем ответами на эти вопросы по простой, но важной причине: «черные ящики» пережили взрыв самолета. Они дали экспертам возможность провести тщательное расследование и сделать то, на что поиски виновного – эмоциональные, основанные на грубых упрощениях, – не способны в принципе: изменить систему.
2
Рейс LN 114 Libyan Arab Airlines совершает рутинный перелет из Бенгази в Каир. Командир, сидящий слева, – француз, как и бортинженер за ним. Второй пилот (справа) – ливиец. Над Египтом бушует затрудняющая видимость песчаная буря.
Командир и бортинженер дружелюбно разговаривают. Второй пилот, французский язык которого оставляет желать лучшего, в беседе не участвует. Все трое не обращают внимания на то, что самолет почти на 100 км отклонился от курса и летит над египетскими военными укреплениями.
По идее заблудившийся самолет должны заметить египетские военные системы дальнего обнаружения, однако из-за песчаной бури и других обстоятельств, связанных с отладкой системы, он не виден на радарах. Авиалайнер вот-вот войдет в воздушное пространство над областью Синайского полуострова, занятой Израилем.
Только в 13:44 командир начинает сомневаться в том, что они летят верным курсом. Он обсуждает свои сомнения с бортинженером, но не со вторым пилотом. В 13:52 он получает разрешение диспетчерского пункта подхода Каирского аэропорта на посадку.
В 13:56 командир пытается поймать сигнал радиопередатчика Каирского аэропорта, и выясняет, что аэропорт не в той стороне, в которой он должен быть. Командир не понимает, что происходит. Они заблудились? Верен ли сигнал? Он продолжает лететь «по графику», но перестает ориентироваться в обстановке. Диспетчерский пункт подхода пока не сообщает, что самолет сбился с курса почти на 130 км.
В 13:59 диспетчеры наконец уведомляют командира, что самолет летит не в аэропорт. Они велят ему «взять курс на маяк и сообщить положение», однако второй пилот, ливиец, отвечает, что сигнал авиамаяка не ловится. Через пару минут диспетчерский пункт подхода просит командира связаться непосредственно с пунктом контроля Каирского аэропорта, полагая, что самолет почти долетел до пункта назначения.
Смятение в кабине экипажа усиливается. Неужели они возле Каира? Почему сигнал авиамаяка так далеко к западу? Пытаясь определить положение самолета, экипаж вдруг слышит нечто странное – рев реактивных истребителей. Командир испуган: авиалайнер окружен скоростными военными самолетами.
То, что произошло дальше, определила ошибка второго пилота, спутавшего израильские «фантомы» с египетскими «мигами», несмотря на то что на обшивке истребителей были хорошо различимы звезды Давида. «Позади нас четыре “мига”», – говорит он.
Так как отношения между Ливией и Египтом ничем не омрачены, экипаж решает, что это дружественные истребители. Пилоты делают вывод, что те прилетели, чтобы сопроводить самолет, который, как теперь ясно, сбился с курса, в Каирский аэропорт. Командир сообщает диспетчерам: «Кажется, у нас проблемы с курсом, и за нами летят четыре “мига”».
Тут один из «мигов» подлетает к кабине экипажа, и его пилот начинает жестикулировать. Судя по всему, он приказывает приземлиться. Что за агрессия? Это ведь дружественные «миги»! Командир, окончательно запутавшись, восклицает: «О нет! Я такого языка понимать не желаю» (то есть «так “миги” себя вести не должны!»), но, поскольку он все еще говорит по-французски, второй пилот его не понимает.
Экипаж ударяется в панику. Восприятие сужается. Чего хотят от них истребители?
Между 14:06 и 14:10 диспетчерский пункт контроля Каирского аэропорта молчит. Экипаж уже не пытается определить свои координаты. Истребители стреляют перед носом самолета трассирующими снарядами. Экипаж в ужасе. Зачем они нас обстреливают?
Они знают, что в египетской столице два аэропорта: Каир-Запад для гражданских самолетов и Каир-Восток для военных. Может, они пролетели Каир-Запад и вторглись на территорию аэропорта Каир-Восток? Если так, вероятно, «миги» пытаются направить лайнер обратно в гражданский аэропорт. Значит, там и нужно приземлиться.
Пилоты разворачивают самолет на запад и начинают снижаться. Командир выпускает шасси. И тут экипаж видит, что впереди – вовсе не Каир-Запад. Пилоты различают военные самолеты и ангары. Это не аэропорт для гражданских воздушных судов. Где же они? (На самом деле они снижались в направлении израильской военно-воздушной базы Рефидим более чем в 160 км от египетской столицы.)
Замешательство нарастает. Пилоты принимают логичное решение набрать высоту и летят на запад, в сторону аэропорта Каир-Запад. Начинается роковой эндшпиль. К ужасу экипажа, «миги» стреляют по кончикам крыльев самолета. Пилотов охватывает паника. Почему египтяне стреляют по ливийскому самолету? Они что, обезумели?
В 14:09 командир радирует каирским диспетчерам: «Нас обстреливает ваш истребитель» (курсив мой. – Авт.). Пункт контроля отвечает: «Мы собираемся сообщить им [военным самолетам], что вы сбились с курса… мы не знаем, где вы сейчас». Но звонок командованию ВВС запутывает ситуацию еще больше. ВВС Египта сообщают, что их «мигов» в воздухе в данный момент нет.
Экипаж вглядывается в окна кабины. Пилоты отчаянно стараются понять по-кафкиански абсурдную ситуацию. Поздно. Истребители стреляют в основание крыльев. Самолет подбит. Он снижается.
Только теперь второй пилот замечает знак, который все время маячил у него перед глазами и был ответом на загадку: звезда Давида на обшивке одного из истребителей. Это не «миги». Это израильские «фантомы». Самолет не в воздушном пространстве Египта. Он летит над оккупированным Синаем. Если б они поняли это раньше, они посадили бы лайнер на базе Рефидим – и ничего не случилось бы.
Экипаж теряет контроль над самолетом, и тот падает в пустыню.
Итак, кто же виноват? Командование ВВС Израиля, атаковавшее коммерческий рейс? Экипаж ливийского авиалайнера, который сбился с курса и не мог понять, что именно «фантомы» пытались ему сообщить? Египетские диспетчеры, недостаточно оперативно информировавшие экипаж рейса LN 114 о том, насколько сильно самолет заблудился? Все они вместе?
Должно быть очевидно, что попытки назначить виновного прежде, чем мы потратим время и поймем, что произошло на самом деле, бессмысленны. Тем не менее просто приятно найти кого-то, чтобы обвинить его во всех грехах. И это облегчает жизнь. Зачем копаться в деталях? Понятно же, что это ошибка Израиля / экипажа / каирских диспетчеров. Что тут еще скажешь?
Немедленный поиск виновного часто ведет к явлению, называемому «расстрел по кругу», когда каждый обвиняет каждого. Такое бывает и в бизнесе, и в политике, и даже в армии. Иногда все участники стараются уйти от ответственности. Но часто каждый в «расстрельной команде» абсолютно искренне считает, что это вина не его, а кого-то еще.
Только рассмотрев проблему со всех сторон, можно понять, как примирить противоречивые точки зрения, и попытаться сделать то, на что поиски козла отпущения не способны: изменить систему. Ведь если вы не знаете, что именно пошло не так, как вы можете что-либо исправить?
После обстрела рейса LN 114 появились новые законы и протоколы, которые должны были уменьшить число неумышленных нападений на гражданские самолеты со стороны военных. 10 мая 1984 г. на чрезвычайной сессии Международной организации гражданской авиации была принята поправка к Чикагской конвенции, улаживающая проблему воздушных вторжений на театры военных действий. Анализ «черного ящика» помог сделать будущие трагедии куда менее вероятными[51] [236].
Он подготовил почву для эволюции.
3
Отвлечемся от недоразумений, которые привели к катастрофе «Боинга-727» на Синае, и сосредоточимся на типах ошибок, губящих самые разные организации. Подобные ошибки постоянно совершаются в бизнесе, в больницах, в госучреждениях. Они – неизбежная часть каждодневного взаимодействия со сложным миром.
Но если профессионалы боятся, что их обвинят в совершении ошибки, с какой стати им ее признавать? Если они уверены, что менеджер палец о палец не ударит, чтобы узнать, что произошло на самом деле, зачем им отчитываться о неудачах? И как система в этом случае может измениться?
Истина в том, что руководство компаний ищет виновных постоянно. И не только потому, что менеджеры инстинктивно склонны винить других людей. Есть и менее очевидная причина: управленцам зачастую кажется, что искать козлов отпущения полезно. И правда, если списать крупный промах на нескольких «паршивых овец», фирма будет лучше выглядеть в глазах общественности. «Это не мы, это они!»
