Герд Гигеренцер - Понимать риски. Как выбирать правильный курс
Борьба с раком: предотвращение, а не скрининг
Предотвратить заболевание и выявить его на ранней стадии благодаря скринингу – это совсем не одно и то же, хотя часто эти термины путают. В некоторых программах скрининга необоснованно заявлено, что они направлены на предотвращение рака. Соответственно, около половины немецких женщин (56 %) ошибочно верят, что скрининг предотвращает развитие рака{198}. Раннее обнаружение означает выявление рака, который уже есть, а предотвращение означает снижение вероятности возникновения этого заболевания.
Как свидетельствуют факты, война против рака не выигрывается за счет раннего обнаружения. Наилучшей защитой является предупреждение болезни и совершенствование методов ее лечения.
Рак вызывается клетками, которые не ведут себя так, как должны были бы вести. Каждый человек имеет 30 млрд клеток, и все они – потомки одной яйцеклетки. Каждую секунду в вашем организме делятся пять миллионов клеток, и если достаточно большое число этих делений происходит неправильно, то в результате развивается рак. Является ли рак для людей фатальной неизбежностью? Война против рака ведется с помощью трех видов оружия: раннего обнаружения, лекарств и предотвращения.
Лекарства против рака
С тех пор как президент Никсон объявил войну раку, на разработку противораковых лекарств были потрачены миллиарды долларов. Чуть ли не каждый месяц в медиа появляются новые восторженные сообщения о создании очередного чудодейственного препарата. Разработано несколько эффективных методов лечения, в частности рака яичек, но в целом результаты выглядят удручающе. Обычно сообщается, что эти лекарства продлевают жизнь на несколько недель или месяцев. Однако даже такое короткое увеличение продолжительности жизни достигается не всегда. Возьмем, к примеру, авастин[24], самое популярное в мире лекарство от рака, объем продаж которого составил в 2010 г. 6 млрд долларов. Оно используется для лечения рака толстой кишки, груди, легких и почек на более поздних стадиях. Анализ результатов 16 испытаний на более чем 10 тыс. больных показал, что когда они принимали авастин дополнительно к химиотерапии, то умирало больше людей, чем умирало только при прохождении химиотерапии{199}. Таким образом, лекарство не только не продлевало жизнь надеявшимся на чудо пациентам хотя бы на несколько недель или месяцев, а фактически укорачивало ее. Учитывая, какие деньги стоят на кону в фармацевтической индустрии (лечение авастином стоит 57 тыс. долларов в год в расчете на одного пациента), скорее всего, мы питаем неоправданные надежды и тратим деньги на лекарства, которые могут принести больше вреда, чем пользы. А их побочные эффекты способны значительно снизить качество последних месяцев и лет жизни больного.
Не менее тревожно и то, что анализ 53 «знаковых» публикаций о лекарствах от рака в ведущих журналах показал, что позитивные эффекты большинства (а именно – 47) исследований не удается повторить{200}. В одном случае ученые, снова и снова безуспешно пытавшиеся повторно добиться нужного эффекта, связались со специалистом, проводившим исходное исследование, который признался, что в шести проведенных им экспериментах положительный результат был получен только однажды. Но он описал этот единичный результат в статье, чтобы произвести впечатление. Однако подобные публикации, основанные на единичных результатах, не идут на пользу науке. Причина нарушения такой научной честности кроется в системе, использующей неправильные стимулы. Публикация в известном журнале выгодна, независимо от правильности полученных результатов, а повторение результатов открытия не приносит лавров.
Лекарства также разрабатывались и для предотвращения рака, но если не считать победных маркетинговых заявлений, то их успешность оказалась весьма ограниченной. Рассмотрим препарат тамоксифен (Nolvadex) для предотвращения рака груди. Время от времени в массовых журналах появлялась полностраничная реклама этого препарата, которую мог заметить 41 млн читателей. Текст рекламы, помещенный на фоне обнаженной спины молодой женщины в кружевном бюстгальтере, гласил: «Если вы опасаетесь рака груди, то больше опасайтесь быть в числе 1,7, а не среди 36В» (рис. 10.9){201}. Но что именно означают цифры 1,7? Вы можете подумать, что это высокий риск, и если вы подвержены высокому риску, то вам не следует принимать тамоксифен. Но в действительности это означает вероятность в 1,7 % того, что у вас будет диагностирован рак груди в следующие пять лет, другими словами, вероятность в 98,3 % того, что рака груди у вас не будет. Красивый бюстгальтер отвлекает ваше внимание от двух вопросов, которые необходимо задать: в чем выгоды и в чем вред от приема тамоксифена?
Рис. 10.9. Реклама тамоксифена
Ответ заключается в том, что из каждой тысячи женщин, принимавших тамоксифен в течение пяти лет, у 17 развился инвазивный рак груди. Для сравнения: рак груди появился у 33 женщин, принимавших таблетки в сахарной оболочке. То есть число заболевших женщин уменьшилось на 16. Однако исследование не смогло доказать снижение смертности от рака груди или от других причин. В то же время среди каждой тысячи женщин, принимавших тамоксифен, отмечалось 5 дополнительных случаев возникновения тромбов в ногах или легких, а еще дополнительно у 6 женщин развился инвазивный рак матки. Чтобы преувеличить выгоды и преуменьшить вред, некоторые учреждения прибегали к двоякому представлению результатов: выгоды – в терминах снижения относительного риска («почти на 49 % меньше диагнозов инвазивного рака груди»), а вред – в терминах абсолютных рисков{202}. Помимо этих угрожающих жизни побочных эффектов у сотен женщин отмечались резкие приливы крови и вагинальные выделения, нескольким потребовалось хирургическое удаление катаракты. Несмотря на неоднозначный успех таких лекарств, почти все они разрабатываются за счет средств отрасли и налогоплательщиков. Но есть и второе средство предупреждения рака: научить людей брать ответственность за свое здоровье в свои руки.
Предупреждение рака: как научить людей осознавать риск
Около половины всех случаев возникновения рака обусловлены нашим поведением. Это означает, что изменение образа жизни и внешней среды может спасти до половины всех тех людей, у которых иначе развился бы рак. Потенциал такого подхода наилучшим образом иллюстрируется тем фактом, что иммигранты имеют склонность к заболеванию раком, характерным для той страны, в которую они переезжают. В значительной степени рак возникает под влиянием образа жизни, включая экологические факторы, а не только под влиянием одних генетических факторов.
Например, японцы в Осаке с меньшей вероятностью, чем американцы (проживающие на Гавайях представители индоевропейской расы), страдают раком простаты и раком груди, но после того, как они перебираются на Гавайи, это различие значительно сокращается (рис. 10.10). Стиль жизни и окружающая среда на Гавайях способствуют не ухудшению здоровья в целом, а лишь развитию конкретных видов рака. У себя на родине японские мужчины гораздо чаще страдают раком желудка, чем американцы, но после переезда на Гавайи рак желудка у них практически перестает встречаться. Одна из причин этого удивительного эффекта состоит в японской традиции потребления соленой рыбы и других соленых, маринованных и копченых продуктов, которые редко встречаются на Гавайях.
Рис. 10.10. Иллюстрация тенденции заболеваемости иммигрантов типичными видами рака той страны, в которую они переезжают Источник: J. Peto, 2001
Очень во многом поведение, способствующее развитию рака, – что мы едим и пьем и насколько мы физически активны – формируется в детстве и отрочестве.
Далее описываются основные типы поведения, вызывающего рак, и приводятся количественные оценки его последствий для США.
Курение сигарет – причина от 20 до 30 % всех случаев заболевания раком
В начале ХХ века рак легких был практически неизвестен. Он встречался так редко, что Исаак Адлер, первым подробно описавший эту болезнь в 1912 г., извинялся за то, что потратил так много чернил на такой пустяк. В то время люди курили трубки и сигары и это вызывало другие виды рака. Например, Зигмунд Фрейд в последние 16 лет жизни страдал от рака полости рта, возникшего вследствие пристрастия к курению сигар. Сигареты стали популярны только после первой мировой войны. Сегодня рак легких – главная причина смерти от онкологических заболеваний среди американских мужчин и женщин. В целом он развивается у одного-трех из каждых десяти курильщиков. Табачный дым содержит такие ядовитые вещества, как радиоактивный полоний‑210, свинец и мышьяк. Ежегодно он убивает 435 тыс. американских граждан, что больше общего числа смертей от таких причин, как СПИД, дорожные аварии, убийства, самоубийства и терроризм вместе взятые{203}. Около 90 % случаев заболевания раком легких вызываются курением сигарет{204}. Но рак легких – это не единственный вид рака, вызываемый курением. У заядлых курильщиков канцерогенные вещества прежде, чем выводиться из организма, сначала попадают в мочу, а затем и в мочевой пузырь; гены в мочевом пузыре мутируют, что приводит к развитию рака мочевого пузыря{205}.
