А.В. Полин - Медицинская психология. Полный курс
Задача психотерапевта-психоаналитика заключается в том, чтобы переводить в сознание бессознательные тенденции, влечения и конфликты, способствовать их осознанию, облегчать проявление бессознательного. Для этого необходимо проанализировать психические феномены, в которых бессознательное находит свое выражение. Ими являются свободные ассоциации, символические проявления бессознательного, перенос и сопротивление.
Свободные ассоциации (или свободное фантазирование) – это основная процедура психоанализа, целью которой является проникновение в бессознательное. Основа техники свободных ассоциаций заключена в следующих положениях: человеческая мысль в большинстве случаев следует в направлении наиболее значимого. Пациент испытывает потребность в лечении и осознании того, что его лечат, кроме случаев, когда выражено сопротивление, сопротивление будет практически отсутствовать в состоянии расслабления и максимально при сосредоточенности.
Символические проявления бессознательного отражают то обстоятельство, что бессознательному нет прямого доступа в сознание в результате действий цензуры. Однако вытесненные влечения и потребности стремятся проникнуть в сознание. Психоаналитик должен их обнаружить и проанализировать. Эти проявления часто имеют символический характер, проявляются в виде сновидений, мечтаний, фантазий, разнообразных ошибочных действий (оговорок, описок, забывании каких-то событий, имен, дат и др.). Сновидения могут иметь явное и скрытое содержание, при их толковании психоаналитик должен обнаружить скрытые мысли в явном содержании при помощи ассоциативной техники и символики.
Термином «перенос» (перенесение, трансфер) характеризуются отношения психоаналитика и пациента, формирующиеся в процессе совместной деятельности. Явления переноса повторяют прошлое в жизни пациента, психоаналитик наделяется им значимостью другого объекта, реально существовавшего, что позволяет пациенту испытать значимые для него в прошлом чувства. Перенос позволяет пациенту лучше осознать прошлые переживания, а психоаналитику – стать участником отношений, значимых для пациента, и получить возможность психотерапевтического влияния. Перенос бывает положительным или отрицательным в зависимости от восприятия пациентом психоаналитика. В целях создания условий для переноса психоаналитик должен вести себя эмоционально нейтрально.
Контрперенос заключается в совокупности бессознательных реакций психоаналитика на личность конкретного пациента и особенности его переноса.
Сопротивление – это тенденция пациента, заключающаяся в противодействии осознания бессознательного. Для борьбы с этим процессом психоаналитику необходимо сначала осознать его наличие и силу, продемонстрировать его пациенту, затем выяснить мотивы и историю его возникновения, после чего работать над его ликвидацией.
Свободные ассоциации, символические проявления бессознательного, перенос и сопротивление анализируются в психотерапевтическом процессе.
Анализ состоит из конфронтации, прояснения, интерпретации и преодоления. Пациент должен для себя обнаружить тот психический феномен, который станет предметом анализа.
Прояснение заключается в разделении существенного, значимого и важного и несущественного. Интерпретация считается основным инструментом психоаналитика. Она подразумевает разъяснение пациенту не ясных для него аспектов его переживаний и поведения. Цель интерпретации заключается в осознании неосознанных психических феноменов.
Преодоление заключается в исследовании интерпретаций и возникающего сопротивления до тех пор, пока они не будут осознаны.
Основной процедурой психоанализа является интерпретация. Все остальные процедуры или ведут к ней, или направлены на то, чтобы сделать выше ее эффективность.
Вся процедура психоанализа направлена на то, чтобы способствовать проявлению бессознательного в сознании. Это определяет стратегию и тактику психотерапевта.
Основные постулаты психоаналитического направления в психотерапии:
1) формирование патологических процессов зависит от психологических конфликтов в сфере влечений и желаний раннего детства, которые не доступны сознанию, т. е. находятся на бессознательном уровне;
2) выздоровление наступает при разрешении этих конфликтов методом победы эго над ид, т. е. в результате усиления эго;
3) требуемые изменения – достижение глубокого понимания далекого прошлого;
4) лечение заключается в глубоком понимании бессознательного в психике пациента, его скрытого значения, рассчитано на интенсивное воздействие в течение длительного периода времени;
5) техника проведения психотерапии основана на интерпретации свободных ассоциаций, анализе переноса, сопротивления, обмолвок и сновидений;
6) роль психотерапевта заключается в интерпретации и отражении. Позиция его должна быть бесстрастной, эмоционально нейтральной. Данный метод психотерапии чаще применяется в лечении таких пациентов, в этиопатогенезе заболеваний которых психологический фактор занимает ведущую роль.
Поведенческое направление в психотерапии. В основе данного направления лежит бихевиоризм как психологическая школа. Психотерапевтическое воздействие основано на принципах научения. Различные методы поведенческой психотерапии менялись в процессе эволюции бихевиористического учения. Изначально методы были направлены на изменение непосредственно наблюдаемых открытых форм поведения, более поздние методы направлены на изменение более глубоких психологических образований в результате социального научения, моделирования.
Психологическая концепция. С точки зрения бихевиористов психология должна являться наукой о поведении, так как поведение можно непосредственно наблюдать, изучать и воздействовать на него. Поведение человека рассматривается по принципу «стимул – реакция». В дальнейшем было введено понятие промежуточных переменных, под которыми понималось наличие процессов, опосредующих влияние стимула на поведенческую реакцию. Промежуточными переменными считаются познавательные и побудительные факторы. Их изучение является важным аспектом в поведенческой психологии. Аспекты процесса научения являются основой для конкретных методических подходов.
Научение – это процесс приобретения и результат приобретенного личного опыта, навыков, знаний и умений. В результате научения появляются новые способы поведения в условиях действия прежних раздражителей. Выделяются три типа научения: тип S, тип R и социальное научение, где S – стимул, R – реакция.
Тип S (или классическое обусловливание) связан с классическими условными рефлексами, разработанными И. П. Павловым.
Схема условного рефлекса проста: «S – R». В данной схеме реакции могут возникнуть только в ответ на безусловный или условный раздражитель. Павловым был дан ответ на то, как нейтральный раздражитель становится условным раздражителем. В поведенческой психотерапии используются еще три понятия, разработанные Павловым:
1) генерализация стимулов, которая заключается в том, что при образовавшейся условной реакции ее будут продуцировать и другие стимулы, похожие на условный;
2) стимульная дискриминация, заключающаяся в том, что люди со временем могут научиться отличать похожие стимулы;
3) угасание, заключающееся в том, что условная реакция может постепенно исчезать при устранении связи между условным и безусловным стимулами, условный стимул будет продолжать вызывать условную реакцию лишь в том случае, если хотя бы иногда появляется безусловный стимул.
Оперантное обусловливание, или тип R, считает, что реакция предполагает оперирование со средой, поведение контролируется его результатом. Научение в этом случае называют оперантным. Классическое обусловливание отличается от оперантного тем, что в классическом стимул идет перед поведенческой реакции, а в оперантном он следует за ней.
Подкрепление различают позитивное и негативное. Целью воздействия подкрепления является усиление поведенческой реакции независимо от того, позитивное оно или негативное. Наказание также бывает позитивным или негативным, но, каким бы оно ни было, в результате его воздействия будет происходить ослабление реакции.
Социальное научение. Такое научение основано на том, что обучение новому поведению происходит не только на основании собственного опыта, но и на основании опыта других индивидуумов, в результате наблюдения за ними и последующих процессов моделирования. По-другому такой тип научения называют научением по моделям.
Когнитивный подход приобретает в последнее время все большую популярность. Под промежуточными переменными подразумеваются когнитивные процессы, например мысль, которая находится между стимулом и реакцией.
