Виктор Франкл - Психотерапия на практике
Из этой беседы с доктором молодой человек уяснил, что в обоих случаях он терял бы что-то, но также и то, что в одном случае он терял бы сравнительно немного, а в другом - несравнимо больше. Без необходимости того, чтобы доктор указывал правильный путь, пациент сам теперь понимал, какой путь ему следует избрать. Он принял свое решение, принял его независимо. Оно было независимым не вопреки, но фактически в результате этой проясняющей беседы.
Это техника извлечения на свет общего знаменателя может быть успешно использована там, где скорее требуется сравнение "благ", нежели предпочтение ценностей. Например, сравнительно молодой человек, парализованный с одной стороны после церебральной эмболии, выражал своему доктору свое ужасное отчаяние по этому поводу, притом надежды на заметное улучшение не было никакой. Доктор, однако, помог пациенту обрести душевное равновесие. Вопреки случившемуся с ним несчастью, оставалось значительное число благ, которые могли придать смысл его жизни, включая счастливое супружество и рождение здорового ребенка. Его инвалидность не вызвала финансового краха, так как ему назначена пенсия. Он пришел к осознанию того, что хотя паралич и разрушил его профессиональную карьеру, но не уничтожил смысл его жизни. Пациент в конце концов достиг философской перспективы, стоического спокойствия и мудрой бодрости следующим образом. Доктор рекомендовал ему практиковаться в чтении вслух, с тем чтобы улучшить поврежденную параличом речь. Причем для этой цели была использована книга Сенеки "О счастливой жизни".
Мы не должны упустить из виду очень большое число случаев и ситуаций, в которых было бы опасным, если не фатальным, для психотерапевта представить решение полностью пациенту. Врачу непозволительно покинуть человека в состоянии отчаяния или принести человеческую жизнь в жертву принципу. Врач не может позволить "упасть" его пациенту. Он должен уподобить свое поведение ведущему альпинисту, который держит веревку в ненатянутом состоянии для человека, находящегося ниже, потому что иначе его товарищ будет избавлен от усилия самостоятельного восхождения. Но, если возникает какая-либо опасность падения, он не будет колебаться натягивать веревку изо всех сил, чтобы вытащить к себе человека, попавшего в опасное положение. Такая помощь определенно временами необходима, как в логотерапии, так и в медицинском служении, например в случае потенциального суицида. Но такие исключительные случаи лишь подтверждают то правило, что, в общем, врач должен трактовать вопросы ценностей с крайней осторожностью. В принципе он должен соблюдать очерченные границы.
Мы стремились с экзистенциальном анализе найти решение духовных и аксиологических проблем логотерапии и тем самым заложить основы для некоторого рода медицинского служения. Теперь мы сознаем особые требование к психотерапии в отношении ценностных вопросов. Но каковы особые требования к врачу, который занимается такого рода терапией? Можно ли научиться медицинскому служению или - в этом отношении - психотерапии в общем? Можно ли учить этому?
Любая психотерапия в конечном счете является искусством. В психотерапии всегда присутствует элемент иррациональности. Художественная интуиция и сенситивность врача имеют немалое значение. Пациент также вносит иррациональный элемент - свою индивидуальность. Беард, создатель концепции неврастении, однажды заметил: если доктор лечит два случая неврастении одинаковым способом, он, несомненно, будет одного из больных лечить неправильно. Это вызывает вопрос, может ли быть "правильная" психотерапия вообще. Не будет ли правильнее считать, что "правильная" психотерапия практикуется данным психотерапевтом в отношении конкретного пациента? В любом случае психотерапия напоминает уравнение с двумя неизвестными соответственно двум иррациональным факторам.
Психоанализ долго считался специфической и каузальной терапией. Но "комплексы" и "травмы", которые он рассматривает в качестве патогенетических факторов, вероятно, универсальны и, следовательно, не могут быть патогенетическими. Тем не менее психоанализ помог немалому числу пациентов, и поэтому должен считаться неспецифической терапией.
Утверждать, что расстройство имеет "психогенный" характер, не значит, что в данном случае необходима психотерапия. И наоборот, психотерапия может быть показана даже тогда, когда она не является каузальной терапией. Иначе говоря, она может быть терапией, которая решает проблему, даже не будучи специфической терапией. Случай логотерапии аналогичен. Логотерапия может быть абсолютно уместной, даже не будучи ни каузальной, ни специфической. При определенных обстоятельствах бывает разумным начинать с верхнего уровня пирамидальной структуры, с которой мы сравнивали человека, для того чтобы обеспечить человека духовным стержнем, даже если генезис его частного расстройства лежит в нижних уровнях - психическом или телесном.
Но в конечном счете медицинское служение не занимается в первую очередь лечением невроза. Медицинское служение принадлежит сфере деятельности любого врача. Хирург вынужден прибегать к нему так же, как невролог и психиатр. Различие обусловлено лишь разными целями и глубиной проникновения. Когда хирург производит ампутацию и снимает перчатки, он имеет вид человека, исполнившего свой врачебный долг. Но, если пациент потом совершает самоубийство, потому что он не может смириться с тем, что стал инвалидом, какая польза от такой хирургической терапии? Разве не является частью работы врача как-то воздействовать на отношение пациента к страданию, связанному с операцией и результатом ее - инвалидностью? Разве не является правом врача и его долгом воздействовать на установку пациента к его болезни, установку, которая составляет философию жизни, хотя и не формулируемую, может быть, в пространных словесных определениях? Где заканчивается действительная хирургия, там начинается медицинское служение. Ибо нечто должно последовать после того, как хирург отложил в сторону свой скальпель или оказалось, что хирургическое лечение исключается, как, например, в неоперабельных случаях. [Экзистенциальный анализ предпринял еретический и революционный шаг, сделав своей целью не только способность человека к достижению им радости, но помимо этого его способность к страданию как возможной и необходимой задаче. Тем самым он стал инструментом, необходимым для каждого врача - не только для невролога или психиатра. Для интерниста, хирурга, ортопеда и дерматолога он даже более необходим, чем для невролога или психиатра. Потому что интернист часто имеет дело с хронически больными и инвалидами, хирург - с неоперабельными больными, ортопед - с пожизненными калеками и дерматолог - с обезображивающими заболеваниями. Таким образом, эти специалисты имеют дело с людьми, страдающими от судьбы, которую они не могут изменить, но могут победить ее, противопоставив себя ей.]
Недостаточно просто похлопать пациента по плечу или сказать несколько легких, конвенциональных подбадривающих слов. Что действительно значимо это правильное слово, сказанное в правильный момент времени. Это правильное слово не должно быть пустым словесным упражнением и не должно "дегенерировать" в пространные философские дебаты, оно должно обращаться прямо к сердцевине проблемы пациента.
Выдающемуся адвокату должны были ампутировать ногу по причине артериосклеротической гангрены. Когда он в первый раз встал с кровати, чтобы попытаться идти на одной ноге, у него из глаз брызнули слезы. Тогда доктор обратился к нему с вопросом, надеялся ли он пробежать милю за четыре минуты, потому что только в том случае, если бы это было его целью, у него было бы какое-то основание для отчаяния. Этот вопрос моментально вызвал улыбку вместо слез. Пациент быстро осознал очевидный факт, что смысл жизни состоит не в беззаботных прогулках, и что человеческая жизнь не столь бедна содержанием, чтобы потеря ноги сделала ее бессмысленной. (Сравнения, полезные для прояснения философских позиций наших пациентов, удобно брать из области спорта по уже упоминавшимся нами причинам: пациенты могут научиться тому, что трудности лишь делают жизнь более осмысленной, но никогда - бессмысленной. Типичный атлет ищет и создает трудности для себя.)
Вечером накануне операции по ампутации ноги по причине туберкулеза кости другая пациентка написала подруге письмо, в котором намекала на мысли о самоубийстве. Письмо было перехвачено и попало в руки доктора, который, не теряя времени, нашел предлог для разговора с этой женщиной. В немногих подходящих словах он объяснил пациентке, что человеческая жизнь была бы слишком бедна, если бы потеря ноги действительно лишала ее всякого смысла. Такая потеря могла бы разве что сделать бессмысленной жизнь муравья, так как он был бы неспособен больше реализовать цель, определенную муравьиным обществом, а именно бегать вокруг на всех своих шести лапках, чтобы быть полезным. У человека дело обстоит по-иному. Беседа молодого доктора с женщиной, протекавшая в стиле сократического диалога, имела свой положительный результат. Его старший коллега, который выполнил операцию ампутирования на следующий день, не знает и поныне, что, несмотря на успешную операцию, его пациентка была на грани того, чтобы оказаться на его столе для вскрытия трупов.
