Геннадий Аверьянов - Психосоматика. Психотерапевтический подход
В целом, что для больного болезнь? Болезнь для него – вещь страшная, но отнюдь не более значимая, чем, например, дети, супруги, родители и проч., хотя иногда может казаться, что дело обстоит несколько иначе. Но как может оно обстоять иначе, если дети, супруги, родители или какие иные лица были важными для больного столько времени до болезни (а тем более после ее появления), а болезнь только сейчас появилась и, как рассчитывает больной, скоро уйдет? Даже в случае онкологического заболевания, о котором больной уведомлен, его социальные отношения, конституирующие не только его жизнь, но и его личность, никогда не теряют свою значимость, несмотря даже на все переоценки и перестановки в его внутреннем психологическом пространстве.
И здесь существенно следующее: уязвимость больного может стать его оружием, может оказаться его защитой, его «диагностическим средством» в отношении ближних, его поражением и бог еще знает чем. Именно это и определит роль болезни в его жизни, и именно в соответствии с этой ролью он и будет воспринимать выставленный ему диагноз, назначенное ему лечение, обещанные ему перспективы. Врач может удивляться реакциям больного на те или иные свои заявления, оценке результатов обследования или лечения, поскольку он опять же диагностирует и лечит болезнь, а больной – это существо социальное…
· В-четвертых, болезнь (или какие-то ее проявления, симптомы) всегда облечена в сознании больного в какие-то дополнительные характеристики морально-нравственного толка, что связано, с одной стороны, с культом страдания и смерти в массовом сознании, с другой – с чувствами стыда самого разного происхождения.
О медицинском юморе в народе ходят легенды, еще его называют «черным», что, наверное, врачей несколько удивляет. Врачу действительно смешны многие вещи, связанные с болезнями, больными и даже смертью. Однако в случае «нормального» человека, то есть не отягощенного медицинским образованием, дело обстоит прямо противоположным образом. Дни и ночи, проведенные студентом-медиком в «анатомичке» и «секционной», за операционным столом, на ночных дежурствах и проч., сделали свое дело: восприятие базовых мировоззренческих понятий – страдание, боль, кровь, смерть и т. п. – претерпело существенную трансформацию. Факт этот очевиден, психологические последствия его весьма существенны, однако замечают это, как правило, только пациенты, и это их ничуть не радует.
Врач часто выглядит в глазах больного циничным, часто черствым, кощунственным, невнимательным, что, конечно, за редчайшим исключением, великое заблуждение. Однако истина больного редко интересует, входить в положение врача он не научен, да, впрочем, наверное, никогда и не будет этому учиться. С другой стороны, в зависимости от того, каково отношение пациента к врачу, зависит и эффективность лечения, а потому, если врач действительно радеет за здоровье своего пациента, он должен быть максимально внимателен на этот счет, предупредителен и тактичен. Держа в голове собственное видение проблем жизни и смерти, ему придется говорить и поступать (по крайней мере, внешне) так, словно бы он не только не циничен, а, напротив, весьма и весьма обеспокоен по всем тем пунктам, о которых он уже давно и забыл беспокоиться.
Кроме того, как показывают многочисленные исследования в области психологии, социологии, культурологии и даже философии, человеческое тело воспринимается человеком (человеком не врачебной специальности, конечно) как нечто святое, запретное, интимное, тайное и даже сакральное. Пациент может испытывать сильнейшие чувства стыда, страха, неудобства не только раздеваясь перед врачом, но и просто рассказывая ему о каких-то естественных телесных функциях. Это касается не только, например, «физических отправлений» или вопросов по «сексуальной части», которые всегда проблематично исследовать в беседе с больным, но зачастую и весьма невинных на первый взгляд вещей.
Некоторые больные могут стесняться рассказывать о чувстве одышки, кашле, появлении мокроты, о приступах слабости, об иррадиации боли и т. п. Обстоятельства появления симптомов болезни могут быть такими, что рассказ об этих обстоятельствах или симптомах может оказаться для больного делом тяжелым, а потому откладываемым до последнего момента. Банальные семейные ссоры, всегда предваряющие развитие сердечного приступа, могут быть для пациента столь неприятным или стыдным фактом, что он постесняется рассказывать об обстоятельствах, а иногда и о самом симптоме. Если же, например, приступы стенокардии возникают у больного с запорами во время натуживания при акте дефекации, то может статься, что врач вообще так никогда и не узнает, что у больного с «немой ишемией» ишемия отнюдь не немая или что она вообще есть. Нюансов здесь огромное множество, а потому врач всегда должен помнить, что он в глазах своего пациента – не только врач, но еще и человек, представитель пола, поколения и т. п., а потому возникающее у его пациента смущение может существенно искажать «клиническую картину».
· В-пятых, для больного болезнь не только объективно наличествующий факт, но еще и понятие «болезни», а все понятия имеют свойство связываться (ассоциироваться) с другими понятиями его психологического пространства; среди же этих понятий могут оказаться и те, с которыми он внутренне согласен, и те (а их, как правило, большинство), на которые он не согласится ни при каких условиях.
О чем идет речь? Когда обыватель узнает о том, что он заболел, эта информация увязывается в структуре его внутренних представлений с идеей страдания, возможно очень серьезного (например, операцией), с идеей смерти, которая пугает, наверное, каждого нормального человека (хотя некоторых, впрочем, может и воодушевить), с идеей инвалидизации, которая уж точно может рассматриваться двояко (впрочем, позитивная реакция на подобную версию дальнейшего хода событий появляется, как правило, чуть позже, нежели негативная трактовка), с идеей зависимости или соображениями господства и т. д. и т. п. Врач, разумеется, обо всем этом не думает, поскольку в его сознании нет понятия «болезни», в его сознании есть «конкретные болезни», причем все могут лечиться, но ни одна не вылечится, по крайней мере, без каких-либо последствий.
И тут взгляды врача и пациента на болезнь, как правило, расходятся диаметрально противоположным образом. Каждому врачу хорошо известно, что пациент с вегетососудистой дистонией будет думать, а зачастую и говорить о смерти как о факте уже почти случившемся, а больной с тяжелым кардиосклерозом будет утверждать, что с ним все нормально, «только бы, доктор, хорошо вот эту тяжесть за грудиной убрать». Кроме того, врач, конечно, не рассматривает болезнь как факт зависимости, как способ воздействия на близких, как аргумент в споре относительно постройки гаража или о покупке новой шубы. Причем, что особенно примечательно, именно с такими вопросами больные и обратятся к врачу, если он задержится у постели своего пациента чуть дольше обычного.
Больные, получив эту новую «вводную» – свой диагноз и осознавая себя больными или не желая даже и думать об этом, потому что им «такое слово не подходит», «не к лицу», начинают или перестраивать все свои внутренние представления в соответствии с этим словом, или, напротив, настойчиво пытаться сохранить в своем сознании прежнюю расстановку. От результатов всех этих действий, протекающих в сознании и в подсознании пациента, процессов и результатов, абсолютно незаметных для врача, будет зависеть и аффективное состояние больного, и его поведение, и перспективы его лечения.
· В-шестых, пациент только на уровне сознания воспринимает врача в качестве носителя специального знания, а болезнь – как болезнь, но неосознанно врач для больного – это носитель сакрального знания, инстанция власти, высшего промысла и т. п., а потому и требования пациента к врачу, и ожидания его – соответствующие. Аналогично и болезнь в неосознанном пациента – «наказание», «рок», «несправедливость судьбы» и т. п.
Конечно, врач отдает себе отчет в том, что он никакое не божество, а более или менее рядовой представитель своей профессии, которая также отнюдь не божественного происхождения (благо теперь у нас врачеванию учат в институтах, а не в святилище бога Эскулапа). Пациенту, конечно, следовало бы знать, что врач тоже человек, однако, апеллируя к ни разу не читанной им клятве Гиппократа, а также к собственным мистифицированным представлениям о возможностях медицинской профессии, больные рассуждают иначе.
Ожидание чуда со стороны врача оборачивается для больного или безумной надеждой, или полным разочарованием и глубокой подавленностью. И проблема в данном случае даже не в том, что у больного возникнут в результате этих помыслов и домыслов соответствующие аффективные состояния, а в том, что эти состояния будут провоцировать больного на самые зачастую безрассудные и нелепые действия, начиная от невинных, в сущности, осад врачебных кабинетов до плачевных во всех отношениях отказов в этих кабинетах хоть изредка появляться. Врачи, конечно, могут догадываться, что от них ждут чуда, но они почти всегда ошибаются, ставя акценты в этом вопросе: для больного, как правило, не так важно само это чудо, сколько волшебник, его производящий или могущий произвести. Поскольку же врач волшебником себя не ощущает, то и творить чудеса ему оказывается ох как трудно.
