А.В. Полин - Медицинская психология. Полный курс
Вопрос посещения психиатрических больных близкими и родственниками должен рассматриваться индивидуально в каждом случае. Нередко источником обострения или возникновения патологического процесса у душевнобольного являются близкие родственники. Кроме того, психические заболевания нередко носят наследственный характер, близкие родственники могут оказаться не менее больными, чем сам поступивший. Реакции родных больного на направление его в специализированное учреждение могут быть различными: согласие и одобрение или отрицание такой необходимости. Родственники могут считать, что больного не так лечат, что дома ему было бы лучше, могут подозревать медицинский персонал в издевательствах над беспомощными пациентами, что для госпитализации не было объективных причин и больной в стационаре нужен только для улучшения статистических показателей. Опыт подсказывает, что родственники, негативно относившиеся к госпитализации, обычно не торопятся забирать больного домой. При решении вопроса о посещении больного родственниками врач должен учитывать указанные факторы и прогнозировать исход свидания. Посещения не ограничиваются, если их влияние на больного прогностически благоприятно. Но, если велика вероятность столкновений, споров и обвинений, посещения лучше отложить до улучшения состояния больного.
Варианты поведения в процессе психических заболеваний
Наиболее частое и значимое явление – расстройство сознания. С любым больным соматического характера контакт устанавливается в результате воздействия на его сознание и получения обратной связи. Пациент с ясным сознанием дает адекватные ответы на обращенные к нему вопросы, его мимика и жесты созвучны с его речью и отражают его состояние. При расстройствах сознания взгляд пациента носит блуждающий характер. Такие больные рассеянны, не могут ответить на элементарные вопросы, не могут сказать, где находятся, назвать свое имя, не узнают окружающих, их речь отрывочна и бессвязна. Если к такому расстройству присоединяются выраженное двигательное беспокойство (больной не находит себе места, все время хочет куда-то идти), расстройство восприятия, элементы бреда, можно говорить о делирии. Разновидностью расстройств сознания могут быть сумеречные состояния. Общаться с больным, страдающим расстройством сознания, – задача непростая.
Тактичное обращение с больным, уважение к нему как к человеку является обязательным, в каком бы состоянии он ни находился. Расстройства ясности сознания можно сравнить с истощением энергии (вплоть до полного ее отсутствия). На первой стадии можно наблюдать состояние поверхностной сонливости, переходящей в дальнейшем в сопорозное состояние и завершающейся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, т. е. комой. Распространено ошибочное мнение, что больные с расстройством сознания ничего не помнят и не знают, особенно находящиеся в коматозном состоянии. Степень расстройства сознания может постоянно колебаться, больной может воспринимать и помнить часть внешних раздражителей, слов, других звуков, прикосновений. Медицинский персонал должен помнить о таких свойствах помраченного сознания и избегать необдуманных высказываний у постели таких больных, чтобы не нанести дополнительную травму психически больному человеку. Физический уход за такими больными должен оставаться столь же тщательным, как и прежде, для облегчения их душевного состояния.
Наиболее распространенными жалобами к психиатру являются жалобы невротического характера. Понять невротического больного непросто вследствие многообразия жалоб. Основными проявлениями являются раздражительность, вспыльчивость, нетерпение. Обращают на себя внимание трансформация прежде уравновешенной личности в результате перенесенных психоэмоциональных перегрузок, неадекватность реакции на незначительные раздражители аффективными вспышками. Характерно присутствие повышенной утомляемости, постоянного чувства усталости.
Масса соматических состояний характеризуется нервным истощением неврастенического характера, их можно называть псевдоневрастеническими состояниями. Так могут начинаться некоторые формы шизофрении, классическим невротическим заболеванием является неврастения. Пациенты, страдающие истерией, имеют изначальные особенности личности и свойства характера, определяющие особенности обращения с ними медицинского персонала. Для них характерны преувеличение имеющихся жалоб и симптомов, требование относиться к себе, как к тяжелобольному человеку. Во всех проявлениях их поведения заметно желание выделиться, заставить окружающих обратить на себя повышенное внимание, проскальзывают элементы театральности. В психиатрической практике часто встречаются больные в состоянии острого приступа истерии. Распознать такого больного очень легко, диагноз «написан» на его лице и внешности в целом. Внешне такие пациенты выглядят как умирающие, держащиеся на ногах из последних сил, сопровождаемые безумно перепуганными родственниками, требующими принятия срочных мер для спасения умирающего. Соматические симптомы при истерии могут быть самыми разнообразными и касаться любых органов и систем. Наиболее неприятным проявлением истерии являются истерические припадки. Основная их цель – оказать воздействие на окружающих, привлечь их к решению собственных проблем.
Истерические проявления могут возникнуть в результате травматического невроза, возникающего на фоне скрытого желания покинуть место, где произошли ужасные события, и избежать возможности появления там в дальнейшем (например, неспособность стоять и ходить, проявляющаяся в определенных обстоятельствах).
В ряде случаев невроз является состоянием человека, желающего любым способом получить группу инвалидности.
Такая разновидность, как неврозы навязчивых состояний, сходна по своим проявлениям с шизофренией. Личность больного, страдающего таким неврозом, имеет характерные черты: упрямство, педантичность, отчужденность, холодность, граничащую с высокомерностью. Особенности поведения больного, страдающего неврозом навязчивых состояний, характеризуется регулярным повторением какого-либо комплекса действий, носящего характер ритуала. Редко встречаются неврозы, характеризующиеся моносимптомностью (например, только головной болью). Их бывает очень трудно классифицировать как невротические расстройства.
Невротические расстройства в большинстве случаев носят хронический характер с периодами компенсации и декомпенсации. Первым врачом, к которому обращается больной неврозом, нередко является участковый терапевт. В зависимости от характера психосоматических симптомов пациент может обратиться к врачу любого профиля. В таких случаях онколог может столкнуться с канцерофобией, гинеколог – с фригидностью, уролог – с проблемами потенции и т. п. На этом этапе основными задачами врача являются дифференцировка соматических и невротических жалоб и своевременное направление к психиатру. Ситуация усложняется, если у больного соматическим заболеванием имеются невротические расстройства, в этом случае необходимы тщательное обследование пациента во всех направлениях и филигранная дифференцировка его жалоб.
После установления у больного диагноза невротического расстройства в результате исключения соматической патологии у медицинского персонала могут возникнуть искушение более легкомысленного отношения к больному, пренебрежение к его жалобам. Врачи и медицинские сестры должны избегать заявлений типа «Вам все это показалось», «Вы говорите ерунду» и т. д. Подобные высказывания пробуждают у больных чувство сильнейшего беспокойства и потребность доказать свою правоту любым способом. Не вызовет положительных сдвигов в поведении и самочувствии больных апелляция к их воле и разуму, попытки обвинений в неадекватном поведении. В таких случаях помогают лишь хороший контакт с больным, терпеливая разъяснительная работа. Больного необходимо выслушать, а затем попытаться занять чем-то продуктивным, отвлечь от болезненных переживаний методом вытеснения эмоций более сильными.
При тяжелой психопатии данные методы могут оказаться неэффективными. Возможно, потребуются изоляция больного, чтобы он не пугал своими агрессивными выходками окружающих, и ожидание, когда истерический припадок пройдет вследствие истощения физических сил пациента. В ряде случаев до изоляции пациента можно прибегнуть сначала к сообщению о возможности такого воздействия. Иногда это производит должный эффект, и пациент начинает успокаиваться и соблюдать правила поведения.
В повседневной работе с пациентами, страдающими невротическими расстройствами, существенное место имеет деятельность, направленная на преодоление переживаний страха и беспокойства. Колебаниям настроения, переживаниям, беспокойству подвержены любые здоровые люди, но их переживания возникают под действием различных ситуаций и проходят после ликвидации раздражителей, вызвавших их. В патологических случаях данные переживания возникают и сохраняются вне зависимости от внешних условий. Основными проявлениями будут являться постоянная подавленность, повышенная утомляемость, заниженная самооценка, склонность к самообвинению и самобичеванию.
