Мэтью Сайед - Принцип «черного ящика»
Это и есть классический замкнутый цикл. Кровопускание считалось прекрасным методом лечения вплоть до XIX в. Джерри Грин-стоун, написавший историю кровопускания, сообщает, что доктор Бенджамин Раш еще в 1810 г. был известен тем, что «избавлял больных от больших объемов крови и часто пускал кровь многократно». По сути, на протяжении 1700 лет врачи убивали пациентов – и не потому, что им не хватало разумности или сострадания, а потому, что они не видели изъянов в своей методике. Если бы они провели клиническое исследование метода (к этой идее мы тоже еще вернемся)[3], недостатки кровопускания были бы выявлены, что способствовало бы прогрессу медицины.
За двести лет, прошедших после первых клинических исследований, медицина совершила скачок от идей Галена к чудесам генной терапии. Медицинская наука далека от совершенства и страдает, как мы увидим, от множества недостатков, однако готовность тестировать идеи и учиться на ошибках изменила ее в корне. Парадокс в том, что медицина быстро развивалась посредством «разомкнутого цикла», а здравоохранение (то есть система, которая определяет, какие методы должны использовать реальные врачи, работающие в сложных системах) отставало. (У словосочетаний «замкнутый цикл» и «разомкнутый цикл» есть особые значения в технологических процессах и теории формальных систем, отличающиеся от принятых в этой книге. Еще раз подчеркнем: для наших целей замкнутый цикл определяется как ситуация, в которой неудача не ведет к прогрессу, поскольку данные об ошибках и недостатках неверно интерпретируются или игнорируются; и наоборот, разомкнутый цикл ведет к прогрессу, поскольку обратная связь вызывает адекватные действия.)
В следующих главах мы обнаружим, что в современном мире замкнутые циклы встречаются буквально везде: в правительственных учреждениях, в бизнесе, в больницах, в частной жизни каждого из нас. Мы поймем, откуда эти замкнутые циклы берутся, как исподволь развиваются – и почему вполне разумные люди ничего с ними не делают, продолжая ходить по кругу. Мы узнаем, как распознать замкнутый цикл и разомкнуть его, чтобы освободиться от оков и обрести знание.
Многие учебники обращают внимание на тонкие отличия между разными типами неудач. Они говорят об ошибках, промахах, повторах, неоптимальных результатах, нарушении правил, упущениях, ошибках методики, статистических ошибках, провале эксперимента, случайных ошибках и т. д. Детальная классификация неудач потребовала бы отдельной книги, поэтому о нюансах мы будем говорить, когда возникнет необходимость.
И еще одно. Никто не хочет ошибаться. Преуспеть желают все – предприниматели, спортсмены, политики, ученые, родители. Но на уровне коллектива, на уровне сложной системы успех достижим, только если мы признаём свои ошибки, учимся на них и создаем атмосферу, в которой – в определенном смысле – ошибаться «безопасно».
И если неудача приводит к такой трагедии, как смерть Илэйн Бромили, учиться на ошибках – моральная необходимость.
3
Мартин Бромили – мужчина среднего телосложения с коротко стриженными темными волосами. Он спокойно излагает факты, но, когда доходит до того, как была отключена система жизнеобеспечения Илэйн, его голос срывается.
Мы с Мартином встретились ясным весенним утром в Лондоне. «Я спросил детей, хотят ли они попрощаться с мамой, – говорит он. – Оба сказали “да”, я отвез их в больницу, мы дотронулись до ее руки и сказали: прощай…»
Он замолкает, успокаивается. «Они тогда были очень маленькими, такими невинными, и я знал, что эта потеря наложит отпечаток на всю их жизнь. Но больше всего мне жаль Илэйн. Она была такой прекрасной матерью! Я был убит тем, что она не сможет радоваться, глядя, как растут наши дети».
Прошло несколько дней, и Мартин снова и снова задавался вопросом: в чем же причина трагедии? Его жена была здоровой, жизнерадостной 37-летней женщиной. У нее вся жизнь была впереди. Врач сказал, что предстоит рутинная операция. Почему Илэйн умерла?
Мартин не злился. Он знал, что опытные врачи сделали все от них зависящее. И все-таки он продолжал спрашивать себя, какие уроки следует извлечь из случившегося.
Он пришел к заведующему отделением реанимации с просьбой расследовать смерть Илэйн, но встретил отказ. «В здравоохранении так не делают, – сказали ему. – Мы не проводим расследований. Мы обязаны делать это только в случае, если на нас подают в суд».
«Заведующий не был равнодушен, он просто объяснял ситуацию, – говорит Мартин. – Так исторически сложилось, что врачи не расследуют смерть пациента. Вряд ли они боялись, что расследование что-то выявит. Думаю, они и правда считали, что смерть Илэйн – редчайший случай, что иногда такое случается. Им казалось, что изучать обстоятельства ее гибели бессмысленно».
В своей сенсационной книге «Когда вред нанесен» (After Harm) Нэнси Берлинджер, исследователь сферы здравоохранения, изучила, что именно врачи говорят об ошибках. Результаты обескураживают. «Студенты медицинских вузов, наблюдающие за опытными врачами, узнают, что их наставники и кураторы верят в сокрытие ошибок, сами скрывают свои ошибки и вознаграждают за сокрытие ошибок других, – пишет Берлинджер. – Они учатся говорить о непредвиденных результатах так, что в конце концов “ошибка” трансформируется в “осложнение”. Прежде всего они учат студента скрывать от пациентов вообще всё».
Берлинджер пишет о том, какие доводы используют врачи, когда не хотят открыть правду и желают оправдать привычку уклоняться от правды: «Это был всего лишь технический просчет, такие вещи случаются, пациент не поймет, пациенту об этом знать не обязательно» [19].
Конечно, это касается не всех медицинских работников. Обычно врачи и медсестры честны с пациентами. В медицину идут не затем, чтобы обманывать или вводить кого-то в заблуждение, – эти люди учатся своей профессии, чтобы лечить людей. Неофициальные исследования показали, что многие медики согласились бы на уменьшение дохода, если бы это улучшило помощь пациентам.
И все-таки в медицинской культуре укоренена традиция уклоняться от истины. Речь не идет о полном обмане или мошенничестве. Врачи не выдумывают причины неудач, чтобы сознательно ввести пациента в заблуждение. Они создают лабиринт эвфемизмов – «технический просчет», «осложнение», «непредвиденный результат», – и в каждом из них есть доля правды, но ни один не дает полной картины.
Дело не только в том, что врачи стараются избежать судебных разбирательств. Факты свидетельствуют: иски, связанные с врачебной халатностью, предъявляются реже, если врачи откровенны с пациентами. Когда Медицинский центр ветеранов в Лексингтоне, штат Кентукки, стал проводить политику «признаём ошибки и выплачиваем компенсацию», его расходы на судопроизводство резко упали [20]. Около 40 % жертв заявляют, что откровенное объяснение и извинения убедили бы их воздержаться от судебных исков [21]. Другие исследования подтверждают эти результаты [22].
Нет, проблема тут не только в последствиях ошибки, она еще и в отношении к ошибке. В здравоохранении профессионализм часто приравнивают к безупречным результатам. Совершить ошибку – значит показать, что ты не соответствуешь требованиям. Сама идея неудачи угрожает репутации врача.
Как пишет врач Дэвид Хилфикер в статье в New England Journal of Medicine: «Пациенты ждут от врачей безупречного профессионализма, и это, без сомнения, связано с тем, что мы, врачи, думаем о себе, точнее, с тем, в чем мы пытаемся убедить самих себя. Наша безупречность – разумеется, великая иллюзия, игра зеркал, в которую играют все и каждый» [23].
Обратите внимание на лексику: хирурги работают в «операционном театре»[4]. Это что, «сцена», на которой они «играют»? Как они смеют запинаться, произнося реплики? Как сказал Джеймс Ризон, один из ведущих мировых специалистов в области системной безопасности: «Вы учитесь очень долго и трудно, платите за обучение огромные деньги, и от вас ожидают, что вы все знаете. В результате врачебные ошибки игнорируются и клеймятся позором. Сплошь и рядом их приравнивают к некомпетентности» [24].
С учетом сказанного эвфемизмы, при помощи которых врачи отвлекают внимание от собственных ошибок («технический просчет», «осложнение», «непредвиденный результат»), обретают смысл. Для конкретного медика угроза его самомнению, не говоря уже о репутации, слишком ощутима. Вспомните, как часто мы слышим такие эвфемизмы за пределами сферы здравоохранения: политики используют их, когда заводят страну не туда, топ-менеджеры – когда их стратегия проваливается, друзья и коллеги – по самым разным поводам. Возможно, эти слова слетают время от времени и с ваших губ. Я точно знаю, что говорил нечто подобное.
О том, насколько замалчивание распространено в здравоохранении, лучше всего судить не по речи медиков, а по сухой статистике. Согласно эпидемиологическим оценкам, количество ятрогенных травм (то есть травм, неумышленно нанесенных врачами, лечением или диагностическими процедурами) в США составляет от 44 до 66 серьезных случаев на 10 тысяч визитов к врачу. Однако, как утверждает исследование, в котором участвовали более 200 американских больниц, лишь 1 % этих учреждений сообщает о числе ятрогенных травм в указанных пределах. Половина больниц отчиталась о менее чем пяти случаях травм на 10 тысяч посещений врача. Если эпидемиологические оценки хотя бы приблизительно верны, бо́льшая часть больниц скрывает данные о великом множестве ятрогенных травм [25].
