Гуго Глязер - О мышлении в медицине
Фундаментом современной науки в медицине является сомнение — в том смысле, в каком о нем говорил Декарт. У врача появляется сомнение, т. е. своего рода недоверие к больному, так как он не хочет, чтобы его обманывали. Однако врач, если хочет узнать правду, должен выслушать больного, должен располагать достаточным временем, и всякий, кто действительно является врачом, знает, как это важно. Лечение, которое мы хотим вести в антропологическом духе, должно выявить не только болезненные процессы в организме, но и многие состояния не свободы, которые держат человека в плену и мешают ему достичь порядка в функциях его организма. Социальное страхование, естественно, должно проявлять большее понимание в этих неясных вопросах, несмотря на всю трудность создающегося положения.
К трудностям относится также и поведение больных, многие из которых готовы получать от социального страхования возможно больше. Но нельзя также забывать, что психические моменты должны встречать больше внимания. В наше время социальные факторы играют важную роль, и если мы должны оценить падение трудоспособности в профессиональной жизни, то надо принимать во внимание также и психореактивные расстройства. О том отсутствии трудоспособности, которое следует назвать асоциальным дефектом, как леность и недобросовестность в работе, мы здесь не говорим; мы имеем в виду только те реакции, которые действительно имеют психическую основу.
Также и картина органических расстройств имеет сложный состав, так что распутать ее часто весьма трудно, в частности после повреждений, при антропологически–социологическом рассмотрении случаев после травмы. Что у людей с органическими изменениями в мозгу наступают перемены в психике, приводящие к лабильности их социальных связей, вполне понятно. К этому присоединяются влияния жизни в родительском доме, влияния детства, сказывающиеся при последующей травме. В этих случаях для разъяснения психогенетических проблем социологическое мышление особенно важно. Ибо ориентация человека всегда бывает направлена на этически и социально расчлененную систему взаимоотношений, причем вначале безразлично, правильна ли эта система или ложна. Ведь человек нуждается в предмете преданности, он хочет придать своей жизни смысл, чтобы самому быть в состоянии жить дальше.
Лица, перенесшие повреждения головного мозга, разумеется, требуют иного подхода, чем прочие люди, получившие травму; они легче смиряются со своим положением и боятся борьбы за существование. Невидимое страдание отодвигает их на второй план за теми, кто, например, перенес ампутацию и чье повреждение наглядно. Отмечено, что упомянутая готовность к смирению у лю–дей с повреждением головного мозга ведет к тому, что они бывают склонны к повышенным требованиям пенсионного обеспечения реже, чем другие застрахованные. В социальном отношении они действительно неполноценны, и все старания укрепить остатки их трудоспособности и тем самым достигнуть хотя бы частичного возвращения их к труду наталкиваются на большие трудности. Такова эта проблема с антропологически–социологической точки зрения.
2. Этика врача
В медицине не существует практического мышления, которое не основывалось бы на этической основе. Ведь само собой разумеется, что профессия, настолько отличная от всех других, должна иметь свои собственные внешние и внутренние законы, свои заветы и запреты, определяющие мышление и поведение врача и в своей сумме составляющие то, что принято называть врачебной этикой. Уже в древности существовал свод для врачей, составленный в виде обязательства, которое на себя брал каждый, кто становился врачом.
Наиболее известна гиппократова клятва; она легла в основу всех позднейших врачебных обязательств, которые еще и поныне должен давать всякий, кто получает звание врача. В своей наибольшей части гиппократова клятва стала неизменным Достоянием врачей, хотя в нее в соответствии с требованиями времени пришлось внести некоторые изменения. Она гласит так:
«Клянусь врачом Аполлоном, Гигиейей и Панакеей и всеми богами и богинями, которых привожу в свидетели, в том, что буду соблюдать эту клятву — в меру всего своего умения и познаний — так, как она написана: того, кто обучил меня врачеванию, я буду чтить как отца, буду ему помогать и всегда давать все то, в чем он нуждается для жизни. На его детей я буду смотреть как на своих братьев и сестер. Если они пожелают обучиться этому искусству, я буду обучать их безвозмездно и без учинения долговой записи. Я ознакомлю их с основами врачевания и буду давать им объяснения и передам им все учение в общих чертах так, как если бы это были мои сыновья, — им и ученикам, которые запишутся и принесут клятву по обычаям врачевания, но, кроме них, никому. Больным я буду назначать диету, подходящую для них по моему убеждению и познаниям, и буду оберегать их от всего вредного и непригодного для них. Никогда никому не посоветую прибегнуть к яду и буду отказывать в нем всем тем, которые у меня его попросят. Ни одной женщине не дам я средства для изгнания плода. Жизнь свою, как и искусство свое, я буду оберегать в чистоте и святости. Я не буду производить камнесечения и буду передавать это вмешательство тем лицам, которые им занимаются.
Всякий раз, как я войду в чей–нибудь дом, я буду заботиться об оказании помощи больному и буду чист от всякой несправедливости и от каких–либо требований к мужчинам, детям и женщинам, к рабам и свободным людям. Все то, что я увижу или услышу, общаясь с людьми в пределах или вне пределов своего служения, и все то, что не должно быть разглашаемо, я буду хранить в тайне и считать священным. Если я буду соблюдать эту клятву, не нарушая ее ни в чем, то да живу я долго, да пользуюсь я успехом в своем искусстве и да буду я знаменит во все времена! Но если я ее преступлю, то пусть со мною случится все противоположное!».
Известна и утренняя молитва Маймонида: «Дай мне, Господь, в том человеке, который ко мне приходит, всегда видеть только больного».
Какая высокая этика заключается в этих словах, которые раскрывают великую душевную проблему! Впоследствии многие поэты и писатели касались этой темы, описывали мучения совести, которые, возможно, переживали врачи, в которых врачебный долг боролся с чувством мести или с ревностью.
Из положений гиппократовой клятвы только одно утратило свое значение: обязательство содержать своего учителя и обучать его сыновей медицине. Но ее другие требования сохраняют силу и в настоящее время; они часто бывают также предметом обсуждения, причем к ним прибавились и некоторые другие проблемы. Требование не давать никому яда, несмотря на просьбы, теперь расширилось. Правовая сторона поведения врача, ставящего себе целью помочь больному умереть, ясна: человеческая, т. е. также и медицинская, сторона спорна: для врача не существует «неценной жизни». Поэтому врач не вправе введением смертельного яда лишить жизни тяжело и безнадежно больного человека или душевнобольного, несомненно, являющегося только бременем для его семьи и государства. Но бывают положения, когда мы должны понять многое. Если мать в отчаянии убивает свое новорожденное дитя, без рук и ног появившееся на свет, — достаточно подумать о последствиях приема талидомида, — после того, как врач, разумеется, отклонил такое решение вопроса, то возможно понять, если сострадание к мучениям матери перевешивает и присяжные оправдывают ее. Сходные случаи не составляют редкости.
Проблему эутанасии или даже евгеники невозможно разрешить в положительном смысле. Мы знаем одну только гиппократову этику, объявляющую жизнь человека неприкосновенной. Несмотря на это, врач не откажет в помощи умирающему или человеку, в последнюю фазу своей жизни испытавшему мучения, и будет поддерживать его в дремотном состоянии, когда боль уже не будет ощущаться. Но это долг врача.
Положение гиппократовой клятвы, гласящее, что врач должен лечить больного, применяя все свои знания и умение,'—нечто само собою разумеющееся. Но все же возможно и даже вполне вероятно, что у Гиппократа были основания включить это положение в свой свод правил, так как в те времена врача, очевидно, из политических и иных соображений, иногда побуждали лечить больного нарочито плохо.
Со времени Гиппократа важной темой врачебной этики является вопрос об искусственном аборте. Этим вопросом уже давно заняты медики, юристы и социологи. Также и в последнее время в большинстве стран незыблемо положение, что искусственный аборт есть уголовное преступление, если он производится не по медицинским показаниям. Последние, правда, допускают искусственный аборт, но они теперь сильно ограничены; в частности, начальная форма туберкулеза легких, которая ранее чаще всего считалась медицинским показанием, в настоящее время почти не упоминается в свидетельствах, выдаваемых врачами. Несмотря на это, существуют другие, вполне оправданные показания; внимания прежде всего требует множество случаев преступно произведенного аборта, наблюдающихся во всем мире. Эту проблему пока еще не удается разрешить, хотя число случаев искусственного аборта теперь было бы легче ограничить, чем это было раньше.
