Карл Ясперс - Общая психопатология
Для меланхолических состояний прогноз определяется риском самоубийства. Опасность самоубийства снимается только при условии добросовестного больничного ухода.
(б) Излечимость или неизлечимость
Если смертельный исход болезни не прогнозируется, главным становится вопрос о ее излечимости и вероятности рецидива.
Расстройства, которые не относятся к разряду неврологических, — это, во-первых, большая группа процессов и, во-вторых, маниакально-депрессивные психозы. Процессы по самой своей природе неизлечимы: даже если острые явления отступают, возвращение к прежнему состоянию невозможно. Продолжающееся изменение всегда оставляет определенный след. Что касается маниакально-депрессивных психозов, то они в принципе излечимы: прежняя личность всегда восстанавливается.
Правда, это различие в направленности болезни для отдельных случаев может не иметь особого значения. Даже после тяжелых острых психотических состояний больные шизофренией нередко приходят в себя до такой степени, что кажутся практически здоровыми. С другой стороны. во многих случаях маниакально-депрессивного психоза рецидивы наступают настолько часто, что больные практически все время нуждаются в больничном уходе. Поэтому Блейлер совершенно справедливо различает два вида прогноза: долговременный (прогноз общей направленности, Richtungsprognose) и кратковременный (Streckenprognose). Мы можем указать направление развития болезни; но мы далеко не всегда можем предсказать, насколько далеко болезнь зайдет в этом направлении и с какой скоростью будет идти развитие. Крепелиновская психиатрия допустила практическую ошибку, объявив долговременный прогноз безнадежным в принципе. При таком взгляде на вещи реальное течение болезни может быть чревато неожиданностями. Эта ошибка с особой очевидностью выявляется в тех случаях, когда доброкачественную циклотимию принимают за гебефрению.
Обычно острые психозы длятся от нескольких месяцев до полугода, нередко — до года. Чем дольше длится психоз, тем хуже прогноз. Но известны случаи выздоровления и после очень долгой болезни. Согласно Дрейфусу (Dreyfus), во второй половине жизни (в так называемом инволюционном возрасте) проходит даже меланхолия, которая продолжалась десять лет. Известны удивительные случаи позднего выздоровления, совпадающие с периодом климакса или связанные с серьезными соматическими расстройствами (такими, как рожистое воспаление и другие инфекционные заболевания).
Что касается прогноза для шизофренического процесса, то в связи с ним имеется ряд специальных указаний. При острых шизофренических психозах действует следующее правило: регулярное увеличение веса тела, а у женщин — возобновление регулярных менструаций, не сопровождаемое сколько-нибудь заметным улучшением психического состояния, указывает на переход к хронической неизлечимой стадии.
Мауц выдвинул ряд весьма убедительных прогностических положений «Шизофренической катастрофой» он называет тяжелый, необратимый распад в течение двух-трех лет после начала болезни. Подобное случается примерно у 15 % больных шизофренией, принятых в лечебные заведения, причем почти всегда это лица в возрасте от 16 до 25 лет. При пикническом телосложении катастрофа исключается, тогда как при астеническом телосложении ее риск возрастает. Через 3—4 года после начала болезни почти всегда (в 98 % случаев) наступает тяжелое помешательство. Окончательный распад наступает обычно после третьего шуба в развитии процесса. Если же третий шуб не приносит с собой окончательного распада, можно надеяться, что тяжелое помешательство не наступит. Согласно Бринеру наилучшие шансы на ремиссию имеют больные с ажитированной кататонией (при том, что треть их умирает при острых приступах), тогда как наихудшие шансы — больные с паранойей.
Прогнозы для истерии и неврозов указывают на высокую вероятность улучшения в пожилом возрасте. Крепелин приводит следующие цифры, отражающие распределение больных истерией, впервые поступивших в его клинику, по возрастным группам:
Возраст до 10 10—15 16-20 21-25 26-30 31-35 36—10 41-45 46-50 (годы)
Процент 0.9 12,1 36.8 23,9 12,1 6,3 4.4 1.9 2,1 поступлений
Из таблицы следует, что в старших возрастных группах процент поступлений относительно невелик. Поскольку пациенты с истерией почти всегда возвращаются к нормальной жизни, Крепелин заключает, что в зрелом возрасте истерические расстройства в основном проходят, и лишь очень редко лиц, страдающих истерией, действительно требуется госпитализировать.
§4. Очерк развития научной психопатологии
Мы не ставим своей целью обзор известных в истории подходов к лечению психически больных и организации лечебных заведений: мы не собираемся также рассказывать о крупнейших психиатрах или о клинической практике. Наша задача заключается в том, чтобы рассмотреть историю психиатрии как науки. Нас интересует прежде всего история формирования психиатрических понятий и способов познания психической реальности, то есть история «чистой» теории.
В естественных науках труды ученых далекого прошлого представляют по большей части чисто исторический интерес. Они устарели, из них больше нельзя извлечь ничего нового. В гуманитарных же науках наиболее выдающиеся труды сохраняют, наряду с историческим, также и особого рода непреходящее значение, которое не может устареть. В том, что касается значения истории науки для ее современного состояния, психиатрия находится где-то посредине. История исследований в области мозговых расстройств, анатомии, паралича и т. п. интересна только ограниченному кругу любителей. С другой стороны, поскольку история психиатрии заключает в себе историю развития психопатологии и, следовательно, учит нас тому. как возникали и развивались теоретические воззрения на феноменологию, понятные взаимосвязи, типологию характеров, объективные проявления психических расстройств и т. п.. она имеет собственную непреходящую ценность. В противоположность исследователю в области соматической медицины, психопатолог не может обойтись без знакомства с самыми значительными достижениями прошлого. Нет сомнения, что в старых книгах он найдет
много такого, о чем не говорится в более поздних работах (или же говорится в не столь выразительной форме). На собственном опыте он убедится в том. что чтение трудов какого-либо одного выдающегося психиатра даст ему больше, чем целые горы литературы. Цель нашего обзора (который, безусловно, далеко не полон) — рассмотреть историю именно с этой точки зрения и указать на известные нам лучшие работы психиатров прошлого.
До конца XVIII в. психиатрия, по существу, оставалась частью медицины. Соответственно, исторический опыт, накопленный ею до этого времени, может в лучшем случае вызвать к жизни определенные соображения философского толка. В течение XVIII в. в свет вышло множество трудов по психиатрии но все они лишь подготовили почву для более выдающихся достижений — при том. что общий объем знания за это время чрезвычайно возрос.
Любопытно, что за тысячелетия существования цивилизации душевнобольные не считались особой научной проблемой и не обследовались в практических целях. К носителям самых тяжелых душевных расстройств применялись средства общего характера. Были известны отдельные терапевтические приемы, но проблема в целом не становилась предметом рассмотрения. Только в последние два века реальность душевных болезней, как граничная зона «человеческого», была воспринята во всей ее серьезности. Ныне она, наконец, исследуется методически и в разных аспектах, с пониманием философской значимости возникающих проблем; ныне, наконец, удалось наглядно продемонстрировать все многообразие связанных с этой реальностью удивительных фактов.
(а) Практика и научное знание
Большинство исследований по психопатологии вызвано к жизни практической потребностью. Знание о психически аномальных людях мы черпаем отнюдь не только из тех явлений, которые наблюдаем в клинике, во время сеансов психотерапии, на консультациях: но именно здесь суть того, что мы знаем, находит свое полноценное проявление и подтверждение. Ситуации, в которых обнаруживают себя те или иные реалии, равно как и цели и задачи, которым служит лечение. — все это создает условия для приумножения научных знаний. Рамки, в которых происходит расширение нашего научного горизонта, определяются господствующими воззрениями и предрассудками эпохи. В итоге наука активно развивается в каком-либо одном из множества возможных направлений. Каждая наука характеризуется собственной «социологией». ибо магистральные пути исследования диктуются обществом и его потребностями. Это очень важно помнить, когда речь идет о психопатологии. Желание защитить и помочь ведет к практике — единственному источнику знания. Деятельность лечебных заведений и приютов, работа по решению конкретных практических задач — все это создает питательную среду для развития науки и создания научных трудов. Функция последних — либо непосредственный вклад в решение той или иной конкретной задачи, либо интеллектуальная поддержка деятельности. имеющей собственные, независимые основания. Достаточно посетить заседания съезда психиатров, чтобы убедиться, до какой степени в нашей науке доминируют вопросы профессиональной практики, — причем это относится и к тем случаям, когда обсуждение касается чисто научных проблем. Мы можем убедиться также и в том, что не зависящая от практических соображений страсть к познанию — удел очень и очень немногих.
