Карл Ясперс - Общая психопаталогия
Собеседование дополняется целым рядом вспомогательных, но также весьма важных методов. Мы пытаемся извлечь объективный материал из анамнеза, основанного на сообщениях родственников и знакомых: мы стремимся восстановить достоверную биографию на основании разного рода документальных свидетельств. Многое можно понять на основании знакомства с письмами, автобиографическими материалами и другими писаниями больного. Если больной готов и способен дать описание собственного психотического опыта, следует попросить его об этом. Чтобы завершить обследование личности больного, мы можем прибегнуть к тестированию умственных способностей, используя для этого хорошо разработанную схему, включающую описание изображения. повторение короткого рассказа и прочее. Изредка мы можем ставить настоящие психологические опыты. Соматическое обследование необходимо в любом случае, хотя оно сравнительно редко (главным образом при органических церебральных нарушениях и симптоматических психозах) приводит к результатам, существенно важным для оценки душевной болезни.
(в) Цели обследования
При помощи объективных данных и благодаря сообщениям самого больного мы стремимся получить полное и целостное жизнеописание, учитывающее комплекс психических, социальных и соматических связей. Далее, мы пытаемся узнать что-то о содержании психической жизни больного. Не склоняя его специально к самонаблюдению или концентрации на себе и собственной душе, мы пытаемся вести разговор так, чтобы выявить его представления, воззрения, убеждения, идеи, равно как и его мнение о своем положении относительно окружающих. Прежде всего мы пытаемся уловить то, что действительно важно с точки зрения психопатологии — например, указания на преследование или злонамеренное вмешательство. Любая подробность, в том числе и такая, которая самому пациенту кажется совершенно несущественной и упоминается им между прочим, может стать исходным пунктом для более детальных расспросов.
Инстинктивной способностью исследовать биографические детали и содержание психической жизни обладает даже начинающий врач. Известно, однако, что существует и другая, более сложная, но. пожалуй, более важная половина обследования. Для достижения феноменологической ясности мы должны направлять наших больных таким образом. чтобы они, по мере своих возможностей, выявили для нас форму своего душевного переживания и, сосредоточившись на самонаблюдении, позволили нам понять не только содержательный, но и субъективный аспект переживания. Мы побуждаем больного сравнивать переживаемые им состояния друг с другом. В той мере, в какой сам больной становится настоящим наблюдателем, мы используем его собственные психологические суждения. Таким образом мы можем получить в свое распоряжение данные об обманах восприятия, бредовых переживаниях, аномалиях сознания «Я» и т. д.
Все эти цели достижимы только при условии, что рассудок больного находится в относительной сохранности. Необходимо, чтобы больной был готов дать нам информацию; необходимо также, чтобы его изложение выказывало определенную связность. Когда сознание больного изменено, перед нами со всей ясностью встает проблема, с которой, вообще говоря, мы в той или иной мере сталкиваемся при любом обследовании: проблема описания и анализа мгновенного состояния, проблема картины душевного состояния. Мы пытаемся определить состояние сознания, способность сосредоточивать внимание, последовательность обследования. Но бывают и исключения, подтверждающие хорошо известную закономерность: корректная процедура состоит не в последовательном избегании рискованных приемов, а в их целенаправленном применении. Если врач прибегает к суггестивному вопросу, он должен делать это сознательно и уметь критически оценивать ответы. Врач. желающий осуществить обследование без помощи суггестивных вопросов, сможет узнать значительно меньше. Если не принимать во внимание случаи, когда определение степени внушаемости является непосредственной задачей, вопросы о различных событиях психической жизни (обманах восприятия у больных шизофренией и т. п.) можно задавать спокойно, не опасаясь их суггестивного воздействия. Многие больные вообще не обладают внушаемостью. Врачу нужно соблюдать осторожность, сообразуясь с мерой внушаемости каждого больного. Понятно, что при обследовании лиц, характеризующихся повышенной внушаемостью (в частности, больных истерией), суггестивные вопросы безоговорочно исключаются.
В завершение обследования врач должен дать оценку всем полученным результатам и сформулировать диагноз, то есть найти для данного случая место в существующей классификации болезней. Многочисленные моменты, которые следует при этом учитывать, изучаются в курсе специальной психиатрии. Приведем пример, указывающий на один момент общего характера, который играет определенную роль в диагностике неизлечимых психозов и имеет отношение прежде всего к технике обследования.
Больному предоставляется возможность подробно рассказать о себе и своих переживаниях; если что-то остается неясным, задаются вопросы. Таким образом врач прослеживает всю жизнь больного, обращая особое внимание на те годы. к которым, насколько можно судить, восходит начало болезни. Бывает, что врач. сопереживающий своему больному, сначала отмечает неясный, туманный характер обнаруживаемых связей, а под конец приходит к их полному непониманию. Врач отмечает эти связи, сопоставляет их друг с другом и. наконец, видит. что они могут быть поняты или что они множатся и в определенный момент сходятся. В итоге врач выявляет наиболее яркий и выразительный признак душевной болезни. Этот признак не может быть продемонстрирован в форме отдельного симптома, но благодаря сопереживанию он производит на врача сильнейшее впечатление, поскольку воспринимается как ощутимый пробел в его собственном понимании. Даже в тех случаях, когда мы более или менее уверены, что за переживанием непонятного)) кроется некий «процесс», нам необходимо попытаться выявить отдельные элементарные симптомы, которые могли бы подтвердить нашу уверенность. Нужно отметить, что поиск таких симптомов в подавляющем большинстве случаев заканчивается успешно. Незаметный, «бессимптомный» процесс всегда внушает сомнения относительно правильности поставленного диагноза.
На основании результатов обследования пишется история болезни. О том, как именно следует писать истории болезни, существуют разные мнения. Общее требование состоит в том, что они должны быть объективны. Отчет о фактах должен быть живым и выразительным: суждения, выводы, бессодержательные схематические категории должны избегаться. Но описание должно быть избирательным — ибо стремясь к полноте, мы рискуем растянуть наше описание до бесконечности.
мыслей и т. п. с помощью соответствующего подбора вопросов и вспомогательных экспериментальных методов (таких, как предъявление тест-изображений и т. п.). Нам часто приходится удовлетворяться регистрацией спонтанных высказываний больных и описанием их поведения; это относится, в частности, к случаям острых психозов, когда необходимая связь с пациентом не устанавливается.
(г) Точки зрения, с которых оцениваются результаты обследования
В связи с показаниями больных постоянно возникает вопрос о степени правдивости и надежности. Мы слишком часто обнаруживаем, что полученная нами информация не соответствует истине. Преднамеренная ложь, непреднамеренно искаженные воспоминания, вытеснение тех или иных элементов психического содержания — все это играет существенную роль, и поэтому мы должны всячески стремиться к получению объективных данных для контроля известной нам информации. Феноменологическая полнота показаний страдает от того, что больные не подвергают свои переживания достаточно глубокой психологической переработке, что их интересы слишком узки: поэтому пробелы, как правило, неизбежны. Симуляция душевной болезни встречается редкой Правда, симуляция может быть одним из компонентов душевной болезни — в частности, при истерических психозах (например, при некоторых реактивных психозах); но по мере развития психоза она исчезает. Чаще встречается диссимуляция, то есть утаивание болезненных симптомов: хронический параноик скрывает свою бредовую систему, зная. что все считают ее совершенно безумной; больной меланхолией скрывает свое глубокое отчаяние за спокойной и улыбчивой личиной в надежде, что его посчитают выздоровевшим и тогда он получит долгожданную возможность совершить самоубийство.
Особую роль в обследовании больных играют суггестивные (внушающие) вопросы. Речь идет о вопросах, в которых уже содержится то, что спрашивающий хочет знать, и которые требуют ответа лишь в форме «да» или «нет» (например: «Не чувствуете ли вы иногда, просыпаясь, что вас кто-то разбудил?»). В более узком смысле это вопросы, сами по себе уже внушающие положительный или отрицательный ответ (например: «Бывают ли у вас головные боли?»). Суггестивными вопросами этого последнего типа лучше не злоупотреблять. Считается, что нужны только общие вопросы: как больной себя чувствует, что он пережил, как это с ним происходило, что случилось после и т. п. Каждый раз. когда в ответах больного появляется позитивный момент, его развитие следует стимулировать дальнейшими вопросами общего характера. Для очень многих случаев это действительно единственный подходящий метод
