Оливер Сакс - Мигрень
Каждая стадия мигренозного приступа отмечена согласованным проявлением симптомов на разных функциональных уровнях, в особенности это касается сочетания физических и эмоциональных симптомов. Эмоциональные симптомы нельзя описать в терминах симптомов физических, и наоборот; симптомы каждого уровня требуют своего языка описания. Таким образом, мигрень является психофизиологическим страданием и требует для своего понимания своего рода ментальной диплопии (если воспользоваться термином Джексона) и двойного языка описания. Исходные, первоосновные симптомы мигрени являются одновременно физическими и эмоциональными: так, тошнота, например, это физическое ощущение и «состояние сознания» (слово это используется в буквальном и фигуральном смысле с времен глубокой древности). Тошнота – это та сфера, где до сих пор не проведена отчетливая граница между физическим ощущением и эмоцией. В более сложной симптоматике такая дихотомия проведена, поэтому на каждой стадии мигрени мы видим неизменное сочетание и параллельное присутствие физических и эмоциональных симптомов. Таким образом, мы можем обрисовать последовательность типичного (прототипа) мигренозного приступа в виде следующих пяти стадий:
(1) Первоначальное возбуждение или активация приступа (либо внешним провоцирующим стимулом, либо внутренним стимулом – аурой). При этом эмоциональный аспект проявляется яростью, приподнятым настроением и т. д., а физиологический аспект – повышением остроты слухового восприятия, мерцающими скотомами, парестезиями и т. д.
(2) Стадия накопления (иногда называемая продромальной, а иногда ранней стадией приступа), характеризующаяся вздутием кишечника, задержкой стула, задержкой жидкости, расширением сосудов, повышением мышечного тонуса и т. д. и одновременно чувством эмоционального напряжения, тревожностью, беспокойством, раздражительностью и т. д.
(3) Состояние прострации (эта стадия часто выделяется в клинических наблюдениях и носит название «собственно приступа»), аффективные переживания которого складываются из апатии, депрессии и отчуждения, а физическая составляющая представлена тошнотой, общим недомоганием, сонливостью, обмороками, снижением мышечного тонуса, слабостью и т. д.
(4) Стадия выздоровления или разрешения, которое может быть быстрым и резким (кризис) или постепенным (лизис). В случае кризиса происходит либо массивный висцеральный сброс – рвота или чихание, либо эмоциональная разрядка, либо и то и другое вместе. В случае лизиса повышение выделительной активности (усиленное отделение мочи, потливость, непроизвольный плач и т. д.) сопровождается постепенным исчезновением эмоциональных симптомов, постепенным очищением.
(5) Стадия рикошета (если приступ был коротким и компактным), в которой чувство эйфории и ощущение избытка сил сопровождаются чувством необычного телесного благополучия, повышением мышечного тонуса и физической готовности; у больного повышается уровень активности.
Эта замечательная синхронность аффекта и соматических симптомов позволяет нам четко определить психофизиологическое состояние мигрени в любой момент приступа в терминах, описывающих настроение и вегетативный статус (или, точнее, степень активации или нервной «настройки»: эти понятия будут более подробно разобраны в главе 11). Таким образом, мы можем очень удобно изобразить типичное течение мигрени на «карте», где аффект и физиологическая активация отображены в соответствующих координатах (рис. 6).
Сейчас мы очень кратко рассмотрим тип отношений, которые могут связывать соматические и эмоциональные симптомы мигрени, отложив на некоторое время их подробный анализ (глава 13). Говоря о проблеме задержки жидкости, мы упомянули основанные на тщательных экспериментах выводы Вольфа о том, что задержка жидкости и сосудистая головная боль сочетаются, но не находятся в непосредственной причинно-следственной связи друг с другом. То же самое верно и в отношении эмоциональных и соматических симптомов. Причину их совпадения, если ее нельзя объяснить в понятиях причинно-следственной связи (физические симптомы вызывают симптомы эмоциональные, или наоборот), следует искать в какой-то общей первоначальной причине либо в символической их связи. Других возможностей просто нет.
Рис. 6. Конфигурация мигрени в отношении к настроению и уровню возбуждения. Психофизиологическая форма или конфигурация прототипа мигрени представлена как функция «нервной настройки» (степени возбуждения) и аффекта. Картами такого типа очень удобно описывать контуры мигрени и многих других сложных пароксизмальных феноменов.
Теперь нам придется вернуться к общей проблеме категоризации мигренозных ощущений и переживаний и более четко сформулировать их отношение к идиопатической эпилепсии, обморокам, вагальным приступам, острым аффективным расстройствам и т. д., о сходстве с которыми мы уже неоднократно говорили. На данной стадии нашего понимания проблемы эти связи можно формулировать лишь в клинических понятиях.
Мы распознаем мигрень по совокупности составляющих ее определенных симптомов определенной длительности, появляющихся в определенной последовательности. Структура мигрени чрезвычайно вариабельна, но эту вариабельность можно разбить всего на три категории. Во-первых, течение приступа отличается различной длительностью: вся структура мигренозного приступа может сжиматься или, наоборот, растягиваться (именно в этом смысле Говерс говорит о вагальных приступах, как о затянувшемся эпилептическом припадке). Во-вторых, приступ может развертываться на различных уровнях нервной системы – от уровня корковых галлюцинаций до уровня периферических вегетативных расстройств. В-третьих, симптомы каждого уровня могут проявляться во множестве сочетаний и видоизменений. Следовательно, мы должны понимать приступ мигрени не как весьма специфическое и стереотипное событие, а рассматривать его как широкую область, охватывающую весь репертуар мигренозных и мигренеподобных приступов. Внутри этой области структура мигрени может варьировать по длительности, а также на «вертикальном уровне» и на «горизонтальном уровне», если воспользоваться терминологией Джексона.
Последовательность событий при естественном, полном течении мигрени (то есть если приступ не купирован искусственно и если распознаны предвестники) отличается двумя стадиями: стадией возбуждения и активации, за которой следует стадия подавления или «торможения активности».
При таком подходе мы можем сразу увидеть сходство мигренозного цикла с циклом эпилепсии, с одной стороны, и с более медленным циклом сна и бодрствования – с другой. Выраженные аффективные компоненты мигрени требуют сравнения, хотя и довольно отдаленного, с возбудительными и тормозными фазами некоторых психозов. При всех этих состояниях мы наблюдаем множество похожих преходящих состояний: случаи «мигрелепсии», бессонница и гипоманиакальные состояния, предшествующие приступам мигрени и припадкам эпилепсии, похожие на сновидения и кошмары ауры, апатическая депрессия во время тормозной стадии мигрени, случаи сонливости и ступора на фоне мигренозных приступов, возникновение мигрени во сне и прекращение приступа после короткого сна и, наконец, длительный глубокий сон, который, как правило, следует за тяжелым приступом мигрени и эпилептическим припадком. Во всех случаях мы видим состояние торможения как болезненную разновидность или карикатуру нормального сна, торможения, следующего за чрезвычайно сильным возбуждением (мигренозного продромального состояния и возбуждения, эпилептических судорог, психотической ажитации), подобно тому, как нормальный сон следует за днем активного бодрствования. Говерс отнес мигрень, обмороки, нарушения сна и т. д. к «пограничным состояниям» эпилепсии. Мы можем с полным правом обратить его слова и отнести мигрень и мигренеподобные реакции к пограничной области сна.
Важно отметить, что мигрень не считается более прекращением всякой физической и ментальной активности и наступлением сна или психотического ступора. Мигрень, напротив, характеризуется интенсивной внутренней активностью особого рода. Торможение на одном уровне высвобождает активность на других уровнях. Снижение двигательной активности и разрыв связей с окружающим миром при мигрени компенсируется возрастанием внутренней активности, усилением вегетативной симптоматики и появлением ее обычных спутников, регрессивных аффектов – парадоксального сочетания внутреннего насилия с внешним отчуждением, – аналогичных сновидениям парадоксальной фазы или ажитации и галлюцинациям психотического ступора.
