Абрахам Брилл - Лекции по психоаналитической психиатрии
Достаточно, что психоанализ представляет лучший инструмент в достижении данной цели. Мне кажется, до зарождения психоанализа только очень мало одаренных людей реально изучали психические явления адекватным способом.
Когда в 1903 г. я начал изучать психиатрию, самое передовое место занимали труды Эмиля Крепелина — представителя Немецкой описательной школы. Мне всегда нравится говорить о статусе психиатрии в штате Нью-Йорк в период тех лет, поскольку я считаю, что современная американская психиатрия отсюда взяла верный старт и затем постепенно распространилась по всей стране. В то время, сразу после выделения Крепелиным двух емких понятий — деменция прекокс* и маниакально-депрессивный психоз, — его имя блистало во всем мире. В английской, американской, немецкой, итальянской, французской или любой другой литературе докрепелиновского периода можно найти много интересных авторов; у некоторых из них были выдающиеся идеи, но большинство блуждало в потемках. Они все еще говорили о мастурбационном помешательстве и множестве других расстройств, которые в последующем расценивались просто в качестве симптомов. Выделение Крепелиным двух новых нозологий представляло явный шаг вперед. С тех пор его точка зрения вызывала большие или меньшие возражения, но не возникало сомнений в реальности выделенных сущностей. Новые представления по праву позволяют считать Эмиля Крепелина отцом современной психиатрии.
Доктор Адольф Майер, тогда только приступивший к работе в Нью-Йоркском институте, начал знакомить нас со всем новым в психиатрии того времени. Майер обучал нас главным обратом «крепелиновской психиатрии», в которую он привнес много собственных модификаций.
*Устаревший психиатрический термин, приблизительно соответствующий тому, что теперь называют шизофренией. — Прим. перев.
Прежде всего он роздал сотрудникам клиники рефераты работ Крепелина, Циэна, Вернике и других ведущих психиатров. Майер убеждал нас писать истории болезни согласно предлагаемым новым схемам.
Молодые сотрудники, включая меня, легко восприняли идеи Майера. Те, кто мог читать по-немецки, получили труды в оригинале. Нам было приятно, что наконец мы способны описывать больных правильно с учетом их психологических особенностей и некоторыми заключениями о прогнозе. Майер, подобно Крепелину (ученику Вундта), смотрел на больного с позиций психологической нормы. Нас учили описывать отношения и манеры больного, его антропологические особенности. Мы проверяли ориентацию больного, его память, оценивали суждения, инсайт и о.а. Весьма существенно, что психиатрическое обследование всегда предварялось соматическим и неврологическим осмотром.
Чтобы понять радикальность перемен, вы должны обратиться к состоянию психиатрической службы периода 1900 г. и взглянуть на истории болезни. Как правило, они очень просты, и в типичной истории читаешь приблизительно следующее: «Больной поступил в июне 1885 г. Он безрадостен, заторможен, слабоумен». Через несколько лет, случалось, в больнице появлялся новый врач. Читаешь его запись: «Больной заторможен, слабоумен и безрадостен». По прошествии нескольких лет запись гласила: «Состояние больного прежнее» или: «Больной заторможен, безрадостен и слабоумен». Удивительно, сколь много перестановок и комбинаций составлялось из этих слов! Все записи, охватывавшие порой период в тридцать лет, занимали не более трех четвертей страницы. История болезни обычно заканчивалась таким образом: «Больной неожиданно умер. Диагноз: «хроническая деменция». Если вы думаете, что я шучу, пожалуйста, обратитесь к историям болезни. С некоторыми вариациями, наподобие: «Возбужден, взволнован, неугомонен» и соответствующими комбинациями, вы обнаружите в точности сказанное.
Молодые врачи, как я уже говорил, с радостью придерживались новой схемы. Но большинство больничных врачей были старожилами и очень сильно расстроились. Многие годы они не вставали с постели ранее восьми часов, неторопливо завтракали; затем, усевшись в кружок с закинутыми на письменный стол ногами, дожидались почты. После прочтения утренних газет делалось несколько необходимых вещей. Около одиннадцати часов происходил обход палат и ожидание ленча. Некоторые после ленча были не прочь вздремнуть, а кто посильнее — провести время за игрой в теннис. До появления Майера жизнь протекала очень легко, и, естественно, возникло раздражение в связи с нововведениями. Как они ненавидели Майера! Но старики постепенно уходили. Молодое поколение признало ценность учебы у Майера и последовало за ним, хотя в настоящее время обследование психики проводится совершенно иначе, чем тогда.
Майер ввел ряд полезных начинаний, и его опыт служил примером всем последующим директорам института. Он сам посещал каждую больницу, знакомился и беседовал с сотрудниками, обсуждал представленные ими случаи. Он также завел обычай, в соответствии с которым государственные больницы посылали сотрудников на обучение в Институт патологии. Мне кажется, я был в первой прошедшей курс обучения группе и могу констатировать ценность курса во многих отношениях. Доктор Майер заинтересовал нас не только изучением психики больного, но также и ролью органических факторов в психиатрии. Нам предлагалось реферировать литературу по соответствующим темам и затем докладывать свои рефераты аудитории. Позднее, когда было решено, что каждая больница должна иметь своего патологоанатома, меня снова направили на обучение. После трех
месяцев интенсивной практики в технике лабораторных исследований я вернулся в Центральную айслипскую больницу и организовал лабораторию патологической анатомии.
Этот опыт оказался ценным. Я делал много аутопсий и часто направлял интересные образцы в институт для дальнейшего контроля и изучения. Но после двух лет устал от работы такого рода и вернулся в клиническую психиатрию. Сначала я был младшим ассистентом в приемном покое, а в последующем возглавлял эту службу и во всех отношениях придерживался майеровской схемы обследования. Городские больницы были переполнены, поэтому мы обслуживали больных Манхэттэна и Бронкса круглый год. Имевшийся обширный материал вызывал большой интерес, и я усердно работал. Стенографистка делала записи во время проведения мною неврологического и психиатрического обследований вновь поступившего больного. Средняя история болезни занимала от двенадцати до шестнадцати машинописных страниц и отличалась полнотой, поскольку психиатрические истории имеют продолжение. По возможности я углублялся в анамнез больного, обращая внимание на нормальные и патологические аспекты развития; данные обследования и последующего наблюдения сохранялись в моем ведомстве, не оставляя желать лучшего. Лечение носило чисто симптоматический характер. Действительно, моя работа той поры предшествовала чудесным панацеям, впоследствии вошедшим в моду.
За несколько лет работа клинического психиатра мне тоже наскучила. К чему сводилась вся деятельность? Мы ставили диагноз и ничего не предпринимали, за исключением терпеливого наблюдения. То же самое происходило везде. В Вандербилтской клинике, в которой я начал работать, продолжая практику в больнице, у нас имелись микстуры, обозначаемые как «тонизирующие» и «успокаивающие». Тонизирующие микстуры мы прописывали «вялым» больным, седативные — «нервозным». Позднее, после прохождения стажировки у Блейлера, я стал постоянным ассистентом в Вандербилтской клинике и оценил, насколько нелогичным было такое лечение.
В итоге нескольких лет рутинной работы в приемном покое больницы меня постигло разочарование. Я сказал себе: «Очень хорошо писать, еще лучше диктовать истории болезни, пока работаешь в больнице. Но если ты захочешь жениться и оставить больницу, весь опыт окажется бесполезным. Частную практику не начнешь сразу с собственным секретарем, нереальным станет писать длинные истории болезни и посылать больного в палату А или Б. Возникнет необходимость сделать что-то ощутимое для больного». Однако никаких приемлемых методов в моем распоряжении не имелось.
Я всегда жадно читал иностранную литературу и обнаружил, что во Франции, особенно в Париже, большое внимание уделяется так называемым «пограничным психическим заболеваниям» — собственно истерии и психастении. Я сказал себе: «Именно за эти случаи стоит взяться частнопрактикующему врачу и следует изучить их получше».
Я приступил к изучению. Тогда много говорили о гипнотизме и методе убеждения Дюбуа. После прочтения книги Огюста Фореля о гипнотизме и книги Поля Дюбуа я попытался гипнотизировать некоторых пациентов в больнице. Начало не вселяло мужества. Новые методы не легко осваивать по книгам, а направить меня было некому. Гипнотизм, как вы знаете, зачаровывает молодого человека, особенно если он избрал занятие психиатрией именно в силу своего темперамента. Гипнотизм — высшее выражение могущества мысли: подобно Богу, вы способны заставить каждого выполнять ваши желания! Большинству врачей это нравится; конечно, и я испытывал притягательность метода. В больнице, однако, оказалось очень мало пограничных случаев. Время от времени встречались
