Галина Чумакова - Перинатальная психология
Принцип «Милосердие или „делай добро“» – основной принцип медицинской этики. Это базовая предпосылка всех кодексов профессий, связанных со здоровьем человека. Необходимо равновесие в 3 областях:
– часто действия во имя милосердия игнорируют права и достоинства человека. Во имя милосердия новорожденному проводят травматичные, опасные процедуры без уведомления матери. Нужно иметь терпение и разъяснить матери необходимость проведения процедуры;
– действие во имя «благополучия» одной стороны может вызвать конфликт с моральными обязательствами перед другой стороной. Например, действие в интересах плода может навредить матери;
– следует учитывать пределы милосердия. Иногда следует воздержаться от лечения.
Принцип милосердия часто нарушается по отношению к плоду, когда неочевидные интересы матери ставятся выше ценности жизни плода. Пределы милосердия ограничиваются, если у плода диагностирована анэнцефалия или огромная спинномозговая грыжа.
Принцип «Справедливость или соблюдение долга» звучит так: каждый пациент должен получать медицинскую помощь в том объеме, который ему необходим, и настолько срочно, насколько он нуждается в этом, независимо от расы, вероисповедания, положения в обществе, материального благосостояния. Принцип справедливости часто игнорируется, когда речь идет о ценности жизни плода. Человеческая жизнь и денежные прибыли не всегда совпадают по одной шкале. Возникает ситуация, когда общество может считать плод бесполезным и не станет наделять его моральными правами и защищать, ресурсы, с помощью которых можно спасти ребенка (лекарства, место в специализированной больнице, санитарный авиатранспорт и др.), всегда оказываются ограниченными. Наличие ресурсов для сохранения жизни, которую можно спасти, – это вопрос расстановки национальных приоритетов.
На клиническую практику оказывают влияние взаимодействующие аспекты этики и закона. Этически правильная позиция может не соответствовать закону, и, наоборот, решение может быть юридически правильным, законным, но не соответствовать морали. Закон занимается минимумом стандартов общественного поведения. Этика занимается желательным, взвешенным, обдуманным многообразием взаимоотношений в обществе. Закон и этика оказывают взаимное влияние друг на друга, способствуя усилиям медиков по удовлетворению потребностей общества в здоровье.
6.2. Морально-этические аспекты вмешательства в пренатальное развитие
Наблюдение за состоянием беременной женщины и ее плода преследует двойную цель – достижение благоприятного результата как для матери, так и для ребенка. В свете современного развития перинатальной медицины беременная женщина и ее плод все чаще рассматриваются как два пациента, подлежащие наблюдению, а при необходимости и лечению. Решение о проведении фетальной терапии принимается на основе комплексной оценки интересов плода и беременной женщины. Отмечено, что женщина почти всегда соглашается с доводами в пользу лечения плода, если в обсуждении принимают участие специалисты разного профиля (пренатальный консилиум) и если эффективность терапии доказана и материнский риск при этом минимален. При рекомендации доказанной по своей эффективности процедуры медицинские работники должны адекватно оценивать степень риска и уважительно относиться к выбору матери. В случае недоказанной (или сомнительной на данный момент времени) эффективности медицинское вмешательство может быть проведено только в рамках научного исследования.
В настоящее время фетальная медицина является уже состоявшимся явлением. Она включает в себя целый ряд диагностических и терапевтических возможностей. Несмотря на это, оценка здоровья беременной и оценка состояния плода не равнозначны, так как слежение за внутриутробным развитием ребенка всегда идет опосредованно через организм матери. Поэтому оценка состояния плода, его лечение неизбежно порождают ряд этических вопросов, особенно в тех случаях, когда интересы беременной и ее плода не совпадают.
Решение беременной женщины на проведение диагностических и терапевтических процедур принимается на основе понимания важности и ценности этих мероприятий для плода. Однако это решение должно опираться и на осознание женщиной опасности для ее собственного здоровья, и на свободу выбора решения, особенно если манипуляции с плодом кажутся ей нежелательными. Все диагностические и терапевтические вмешательства в жизнь плода неизбежно оказывают влияние на беременную женщину и, вне сомнения, требуют ее непосредственного участия.
При оценке степени риска имеет значение характер планируемого вмешательства. В фетальной хирургии различают закрытые и открытые операции. Закрытые хирургические манипуляции (например, установка катетера плоду) менее опасны для матери по сравнению с открытыми, но для плода они могут оказаться не столь успешными. Женщина, которой предстоит закрытое хирургическое вмешательство у плода, может испытать небольшой дискомфорт, связанный с местным или общим обезболиванием. Такая беременная имеет повышенный риск преждевременных родов. Степень риска – от минимального до умеренного. Эта проблема обычно разрешается назначением постельного режима и токолитической терапии. Также учитывается умеренный риск дородового разрыва плодовых оболочек. Для плода риск заключается в потенциальной опасности травматизации частей тела или неудачи операции из-за смещения катетера (например, выхода его из мочевого пузыря плода), вызванного движениями плода во время или после операции.
Открытые операции более опасны как для женщины, так и для плода. Материнский риск сравним с таковым при анестезии и кесаревом сечении. Существует опасность преждевременного разрыва плодных оболочек, хориоамнионита и преждевременных родов. Необходимо учитывать побочное действие на женщину и плод неизбежной в этих случаях токолитической терапии. К тому же женщина после операции будет иметь шов на матке, что потребует оперативного родоразрешения всех ее последующих беременностей из-за риска разрыва шва. Риск для плода заключается в опасности гибели во время операции. Особенно это касается тех случаев, когда попытка коррекции порока оказывается безуспешной из-за выявленных во время операции других серьезных, ранее не диагностированных аномалий развития. Хирургические вмешательства проводятся часто на очень ранних сроках беременности, когда размеры плода минимальны.
Таким образом, фетальная терапия предполагает потенциальное противоречие между желанием женщины выбрать наилучший результат для себя и для ребенка.
В прежнее время принятие решения об улучшении материнского и, как следствие, плодового состояния было единственной заботой беременной женщины и ее врача. Все вмешательства относительно плода проводились опосредованно через организм матери, улучшая ее самочувствие. В настоящее время многие аспекты фетальной медицины направлены на решение специфических медицинских и хирургических проблем непосредственно плода часто при удовлетворительном состоянии беременной.
Важным является участие специалистов различного профиля в обсуждении планируемого вмешательства: акушера, неонатолога-перинатолога, детского хирурга, кардиолога, генетика, психолога. Команда консультантов-профессионалов призвана разрабатывать комплексную, мультидисциплинарную программу лечения плода. Психологи должны взаимодействовать с акушерами и неонатологами для оценки потенциального риска и пользы предполагаемой терапии, помогать родителям в принятии информированного решения относительно проведения лечебных мероприятий у плода. Крайне существенным является объяснение родителям того факта, что исходы вмешательства могут быть различными для женщины и плода. Упрощенное представление родителей приводит к тому, что они видят только два полярных исхода: полное излечение или смерть плода. Специалисты, призванные работать в этой команде, должны оказывать поддержку семье независимо от принятого родителями решения.
Фетальная медицина является развивающейся дисциплиной. В настоящее время эффективность многих технологий доказана. Например, не вызывает сомнений польза дородового назначения стероидов беременной женщине с целью профилактики болезни гиалиновых мембран. Другие виды вмешательств, например внутриутробные переливания крови плоду при отеке, вызванном парвовирусной инфекцией, рекомендуются, но при этом их эффективность не является абсолютно доказанной. Часть манипуляций проводится пока только в рамках исследований (например, внутриутробная коррекция врожденной диафрагмальной грыжи).
В случае доказанной эффективности вмешательства и низком материнском риске врач должен рекомендовать его женщине и в какой-то мере убеждать ее в необходимости согласиться на небольшой риск во имя здоровья ребенка. Примером может служить переливания крови плоду для предотвращения осложнений резус-конфликта. В то же время при отказе женщины от вмешательства, потенциально способного нанести пусть даже небольшой вред ее здоровью, надо уважительно относиться к ее выбору.
