Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности - Лайнен Марша М.

Различают три типа тренинговых процедур: 1) приобретение навыков (через пояснения, моделирование); 2) закрепление навыков (репетиции поведения, обратная связь); 3) генерализация навыков (например, с помощью домашних заданий, обсуждения сходства и различий ситуаций). При приобретении навыков терапевт обучает клиента новому поведению. При закреплении и обобщении навыков терапевт пытается как “отрегулировать” адаптивное поведение, так и повысить вероятность того, что индивид воспользуется уже имеющимся в его репертуаре эффективным поведением в соответствующих ситуациях. Закрепление и генерализация навыков в свою очередь требуют применения причинно–следственных процедур, экспозиции и/или когнитивной модификации. Таким образом, как только терапевт удостоверяется, что определённый паттерн реагирования занял своё место в поведенческом репертуаре клиента, для усиления эффективного поведения клиента в повседневной жизни применяются другие процедуры. Именно этот акцент на активном, осознанном обучении, который характерен для поведенческой и когнитивной терапии, отличает ДПТ от многих психодинамических подходов к терапии индивидов с ПРЛ. Однако некоторые тренинговые процедуры фактически идентичны тем, которые используются в поддерживающей терапии. Цели тренинга навыков определяются параметрами ДПТ; предпочтение некоторых навыков обусловлено поведенческим анализом в каждом индивидуальном случае.

Рис. 4.1. Лицевая сторона дневниковой карточки ДТП. Пустые колонки справа дают пациенту возможность фиксировать другие виды поведения кроме упомянутых; какие именно, пациент решает вместе с терапевтом. Содержание обратной стороны используется на тренинговых сеансах; лицевая сторона используется на сеансах индивидуальной психотерапии (кроме последней колонки “Использованные навыки”, которая также используется на тренинге навыков) (Продолжение следует)

Рис. 4.1. Продолжение

Ориентирование и обязательства по тренингу навыков: обзор задач

Ориентирование — основное средство убеждения клиента в необходимости нового поведения и эффективности процедур ДПТ. Тренинг навыков будет успешным лишь в том случае, если клиент активно сотрудничает с терапевтической программой. Некоторые клиенты испытывают поведенческий дефицит и одновременно боятся приобретения новых навыков. В такой ситуации полезно указать на то, что освоение нового навыка не подразумевает обязательного его применения. Индивид может приобрести определённый навык, а затем в каждой отдельной ситуации принимать решение о том, стоит использовать этот навык или нет. Иногда клиенты не хотят осваивать новые навыки просто потому, что потеряли надежду и думают, что им уже ничего не поможет. Полезно указывать клиентам на то, что навыки, которым их обучают, уже помогли или самому специалисту, или другим людям, которых он лично знает. Однако ведущий тренинга не может заранее гарантировать, что определённый навык поможет тому или иному клиенту.

Прежде чем приступить к обучению новому навыку, ведущий тренинга должен дать клиенту общее обоснование (или добиться его от клиента, используя сократический диалог^[6]) того, почему определённый навык или комплекс навыков может быть полезным. Иногда для этого требуется всего несколько фраз, в других случаях — долгая дискуссия. На определённом этапе ведущий тренинга навыков должен также обосновать свои методы обучения — т. е. объяснить необходимость тренинговых процедур ДПТ. Самый важный момент, который при этом необходимо затронуть и повторять по мере необходимости, состоит в том, что освоение новых навыков требует практики, практики и ещё раз практики. В равной мере важно, чтобы отработка навыков происходила в тех ситуациях, в которых данные навыки необходимы. Если клиент не осознает этого, он вряд ли сможет освоить новое поведение.

Приобретение навыков

Процедуры приобретения навыков направлены на преодоление поведенческого дефицита. ДПТ не предполагает, что все или даже большинство проблем пограничных индивидов имеют мотивационную природу. Прежде всего проводится оценка возможностей индивида в определённой сфере; затем, при обнаружении поведенческого дефицита, используются процедуры приобретения навыков. Иногда вместо других средств оценки терапевт использует процедуры приобретения навыков, затем наблюдает происходящие в поведении клиента изменения.

Оценка возможностей

При работе с пограничными индивидами иногда очень трудно определить, то ли они вообще не способны к чему–либо, то ли способны, но им мешает эмоциональное сдерживание или определённые средовые препятствия. Хотя этот вопрос требует комплексной оценки при работе с любой категорией клиентов, терапия индивидов с ПРЛ сопряжена с особыми трудностями ввиду неспособности этих индивидов к анализу собственного поведения и возможностей. Например, пограничные клиенты часто не могут различить страх перед определённой деятельностью и неспособность к ней. Кроме того, зачастую возникают мощные причинно–следственные факторы, мешающие индивидам с ПРЛ осознать свои поведенческие способности. (Многие из этих факторов обсуждаются в главе 10 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.) Клиенты могут утверждать, что не знают, какие чувства испытывают или о чем думают, либо не могут подобрать нужных слов для выражения своих чувств или мыслей, хотя на самом деле просто боятся их выразить. Как признаются многие пограничные индивиды, они боятся оказаться уязвимыми. Некоторым клиентам внушали (их семьи или предыдущие терапевты), что их проблемы имеют мотивационную природу. Такие клиенты либо полностью в это поверили (т. е. считают, что могут сделать всё, что угодно, стоит им только захотеть), либо категорически отвергают такое мнение (т. е. отказываются признавать, что мотивационные факторы могут быть настолько же важны, как и способности). Эти терапевтические дилеммы подробнее обсуждаются в следующей главе.

Некоторые терапевты реагируют на утверждения клиентов о своём полном бессилии столь же радикальными утверждениями о том, что клиенты могут всё, стоит им только захотеть. Неспособность к компетентному поведению и утверждения пограничных индивидов, что они просто не знают, как вести себя по-другому, рассматриваются как сопротивление (по крайней мере, неосознанное). Считается, что советы, наставления, предложения или другие методы обучения новому поведению поощряют зависимость и удовлетворение потребностей, которые мешают “настоящей” терапии. Есть, конечно же, и такие терапевты, которые впадают в противоположную крайность и считают, что клиенты едва ли на что-то способны. Иногда такие специалисты заходят настолько далеко, что вообще не верят в способность клиентов научиться новому, более эффективному поведению. “Арсенал” этих терапевтов ограничивается такими средствами, как принятие, опека и средовые интервенции. Неудивительно, что при сосуществовании двух этих противоположных подходов в одном терапевтическом коллективе часто возникают конфликты и “раскол персонала”. Диалектический подход требует нахождения возможностей для синтеза (подробнее об этом — в главе 13 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности).

Чтобы выявить наличие определённого поведенческого паттерна в репертуаре клиента, ведущий тренинга должен найти способ для создания идеальных обстоятельств, в которых клиент сможет генерировать данное поведение. Например, для межличностного поведения такой ситуацией будет ролевая игра на сеансе тренинга навыков; или же, если клиент откажется участвовать в ролевой игре, можно просто спросить у него, что бы он сказал или сделал в определённой ситуации. Альтернативным методом может быть коучинг, проводимый одним членом группы для другого в контексте ролевой игры. Я нередко обращаю внимание на то, что индивиды, которые кажутся очень компетентными в межличностной сфере, чувствуют себя совершенно беспомощными в определённых ролевых ситуациях; и наоборот, индивиды, кажущиеся пассивными, застенчивыми и некомпетентными, способны действовать вполне эффективно, если ролевая игра проходит в достаточно комфортных условиях. Анализируя способность переносить дистресс, ведущие тренинга могут спрашивать, какие техники клиенты используют или считают эффективными при перенесении трудных или стрессовых ситуаций. Иногда можно оценивать эмоциональную регуляцию, прерывая диалог и предлагая клиенту изменить своё эмоциональное состояние. Управление собой и навыки психической вовлечённости могут оцениваться посредством наблюдения за поведением клиента во время сеансов, особенно когда другие члены группы находятся в центре внимания, а также с помощью вопросов о поведении клиента в его повседневной жизни.