Абрахам Брилл - Лекции по психоаналитической психиатрии
Шизоидный тип предрасположен к заболеванию шизофренией, а синтонный тип склонен к заболеванию маниакально-депрессивным психозом. Оба типа личности очевидны в повседневной жизни среди нормальных людей. Синтонный тип полон энтузиазма, легок в общении, его легко представить в роли коммивояжера. Шизоиды серьезны и рефлексивны; они контролируют и аккумулируют эмоции, давая им выход при благоприятных обстоятельствах. Поэтому главным образом шизоиды ответственны за развитие культуры и цивилизации. Синтонный тип, однако, обладает большим запасом энергии для осуществления практических действий. В деловом сотрудничестве благоприятно сочетание обоих типов. Если вы хотите учредить успешное предприятие, в офисе необходим исполнительный шизоид и сотрудник синтонного типа в качестве продавца. Мне так часто приходилось видеть это сочетание, что я говорил себе: «Хороший хозяин должен преднамеренно подбирать двух парней разного склада». С другой стороны, сочетание сотрудников одного типа приводит только к неприятностям. Для оптимального хода любых дел действие должно встречать противодействие.
Во всяком случае, оба типа реакций свойственны в большей или меньшей степени как индивидам, так и расам. Иногда создается впечатление о переходе одного типа реакций в другой. Поведение детей представляется синтонным, но когда они взрослеют, то делаются более предусмотрительными и их действия начинают уподобляться поведению шизоидного типа. Все люди со старением становятся более шизоидными. Все же отличить действительно синтонного ребенка от шизоидного можно в очень раннем возрасте, и это часто приходится делать. Я занимаюсь частной практикой более тридцати шести лет, и многие случаи подтверждают мой ранний диагноз.
Можно говорить не только о шизоидных и синтонных личностях, но также о шизоидных и синтонных расах. Если вы поживете среди американских индейцев или посетите их поселения, то будете поражены стоицизмом, неотзывчивостью и сдержанностью этих людей. Шизоидные черты у них устойчивы, а не просто соответствуют естественной настороженности к незнакомцам. У меня был хороший приятель из народности пуэбло, которого я знал многие годы. Он иногда приходил ко мне, приводил своих друзей и всячески показывал, что считает меня хорошим товарищем. Однако в беседах я говорил около девяноста процентов времени (я не отличаюсь синтонностью по натуре, а представляю, согласно Блейлеру, смешанный тип). Когда я выговаривался, он давал односложный ответ: «Да, это так». Во время последней встречи я направил разговор на тему самоубийства, очень меня интересующую. Я знал, что примитивные люди способны умереть по собственной воле и часто это делают. Во время посещения Новой Мексики я предполагал прекрасную возможность обсудить проблему с моим другом-индейцем. Я начал объяснять ему некоторые наблюдения и рассказал о своем описании случаев среди индейцев. Он слушал очень внимательно и, когда я закончил, ответил: «Да, мы знаем об этом».
С другой стороны, если вы посетите район, подобный Гарлему, где преобладают цветные расы, вас впечатлит, даже «заразит», яркость эмоциональных проявлений. Негры — синтонная раса. Они очень доступны, разговорчивы при малейшем поводе. Вы найдете аналогичные контрасты в других этнических центрах. Конечно, шизоидный и синтонный типы не всегда наблюдаются в чистом виде. В результате перекрестной наследственности они могут смешиваться у индивидов и рас. По этой причине мы обычно используем сходные с майеровскими диагнозы, указывающие на «родственность к деменции прекокс» или «родственность к маниакально-депрессивному психозу». Поэтому Блейлер и ввел термин «шизомания», означающий смешение в психотическом поведении двух нозологий.
Изучение людей в психотических и невротических состояниях служит цели определения реакций нормальной личности на внешние ситуации. Фрейд утверждал, что формирование личности зависит от конституции и судьбы, Блейлер другими словами указывал на то же самое. Короче говоря, если у индивида с шизоидной личностью возникают эмоциональные затруднения, у него развивается психоневроз или шизофренический психоз. Мне представляется, что одна категория заболеваний не переходит в другую, как многие думают. Я не считаю возможным переход истерии или неврастении в шизофрению и не верю в существование таких случаев, хотя в начале моей карьеры придерживался противоположного мнения. В процессе продолжительного наблюдения соответствующих пациентов выяснялось изначальное наличие шизофрении, но задолго до полного развития психоза ошибочно ставился диагноз «психоневроз». В начальной стадии шизофрении часто проявляются неврастенические, истерические и обсессивные тенденции.
Другими словами, больной шизофренией претерпевает изменения. Шизофрения конституционально обусловлена и,
вероятно, во многих случаях прямо наследуется, так как это заболевание или ярко выраженные шизоидные черты часто встречаются у одного или обоих родителей. Отец моей недавней пациентки, страдающей шизофренией, оказался крайне замкнутым человеком. Иногда он неделями не разговаривал, хотя имел стабильный бизнес, был хорошим отцом и мужем. У родственников пациентки со стороны матери также проявлялись странности.
Я только что говорил о различии путей развития психоневрозов и психотических заболеваний. При постановке диагноза всегда требуется осторожность. Однажды ко мне пришел пациент с компульсивным неврозом. Он жаловался на множество обсессий, фобий, ритуалов. Я, однако, заметил, что в отличие от больных с навязчивостями пациент трудно поддается лечению. У него начали развиваться галлюцинации, но я ничего не мог поделать, хотя пациент регулярно приходил четыре-пять раз в неделю. Он начал говорить о необычайной яркости навязчивостей, которые буквально слышал. Постепенно усиливалась недоступность пациента, и наконец проявилась полная картина шизофрении. Меня это очень удивило, потому что прежде я расценивал заболевание как психоневроз. При дальнейшем рассмотрении, однако, обнаружилось, что история заболевания, наследственность и вообще особенности развития отчетливо свидетельствуют в пользу шизофрении.
Прогноз может не быть столь важен при работе в больнице. Но при занятии частной практикой вы должны быть способны сказать родственникам нечто определенное о будущем пациента, от этого зависит ваша карьера. Руководствоваться вам следует главным образом состоянием аффективной сферы больного, иначе вы запутаетесь в разного рода трудностях. Данное положение справедливо не только для психоанализа, но вообще актуально в работе психиатра. Вы всегда окажетесь правы, давая благоприятный прогноз при сохранности аффективной сферы независимо от выраженности галлюцинаторных переживаний.
Поставить диагноз часто помогают незначительные детали. На прошлой лекции я рассказывал о своем опыте по вспоминанию забытой фамилии пациента. Но я не рассказал вам, как пришел к выводу, что больной — эпилептик вопреки мнению наставника, поставившего диагноз «шизофрения». Я поставил правильный диагноз не по догадке и не на основании общепризнанных симптомов (больной был некоммуникабелен). Мне помог совет, вычитанный два года назад в статье русского психиатра Чижа. В публикации, помещенной в журнале «Психиатр и невропатолог», сообщалось об убийце, изрубившем целую семью. Его нашли «храпевшим рядом с месивом искалеченных жертв. Причастность к преступлению он категорически отрицал. Хотя преступник никогда не страдал эпиприпадками. Чиж доставил ему диагноз «эпилепсия». Он основывал диагноз на признаке, который обнаруживал у всех эпилептиков независимо от наличия у них припадков, а именно— на особом блеске глаз. Автор описал признак как «тусклый металлический блеск». Весьма трудно принять решение о наличии блеска, когда вы смотрите кому-нибудь в глаза. Возможно, я оказался способен уловить этот блеск, потому что в тот период находился под сильным влиянием небольшой монографии Фурмана «Диагностика и прогноз при душевных заболеваниях», в которой делается упор на физиогномику. Во время обхода палат я изучал физиогномику на разных пациентах и размышлял об описанном Чижом признаке. Я воображал, что способен видеть блеск глаз у многих эпилептиков. Lapin, по-видимому, находился в состоянии помрачения сознания и у него имелся такой блеск. Последующее обследование показало, что он никогда не страдал большими или малыми эпиприпадками, но у него, несомненно, проявлялись психические эквиваленты приступов.
Я вынужден удерживаться от соблазна вспоминать о своей ранней психиатрической практике, так как лекция посвящена психоанализу. Воспоминания вызваны
желанием показать, что психоаналитически мыслящий психиатр обязан делать большее, чем просто приклеивать ярлыки. С момента знакомства с пациентом он должен уделять существенное внимание каждому его жесту и высказыванию, и, что еще важнее, он обязан научиться переводить символический язык пациента, который можно понять только с помощью метода свободных ассоциаций. Например, у пациента неожиданно развилось затруднение в глотании. Через некоторое время выясняется, что симптом прослеживается к моменту, когда он оказался не в состоянии принять ваше мнение и выразил протест словами: «Я не могу поверить («проглотить») этому». Или пациентке снится, что она пытается убежать от кого-то и не способна двигаться. На следующее утро она просыпается и действительно не может ходить. Астазия-абазия сохраняется долгие годы. Симптом возможно устранить, только проследив его происхождение. Другими словами, при диагностике недостаточно просто отметить, что речь идет о компульсивном невротике или истерике с фобиями. Вам следует понять, что пациент пытается выразить или сделать посредством своих симптомов и как он собирается преодолевать определенные трудности, чтобы преуспеть в жизни. Пациенты используют невротические симптомы для уменьшения напряжения, и вы должны постараться раскрыть сущность и происхождение этого напряжения. Пациент, например, может жаловаться на плохое зрение, хотя никто из окулистов не находит патологии. Его новые очки помогают только один день, а затем начинают причинять беспокойство. Вы спросите себя: «Что не в порядке?» Пациент явно преувеличивает какие-то неприятности. У него имеются определенные страхи, препятствующие нормальному поведению. Беспокойство о зрении просто особая форма символического выражения. Пациент может жаловаться, что страдает от хронических запоров. После непродолжительного наблюдения вам становится известно, что ему необходимы определенные ритуалы перед опорожнением кишечника: он садится и делает непристойный рисунок женщины, затем бросает в картинку нож или другой колющий предмет. Только при прямом попадании в сердце наступает опорожнение кишечника, удар действует как катарсис. (Я описал такой случай.) Психотик может жаловаться на специфические неполадки в работе своего автомобиля. Он считает, что некие люди портят автомобиль или двигатель самопроизвольно действует наподобие дьявола. «Доктор, — скажет пациент в замешательстве, — каким образом это происходит?» Вы сразу поймете, что имеете дело с проекцией, психическим механизмом, сравнимым со способом мышления примитивных людей.
