Ирина Малкина-Пых - Психология поведения жертвы
5.9. Консультирование и психотерапия зависимостей
Главный принцип психотерапии зависимостей – обучение новому адаптивному поведению (Каменская, Радченко, 2001).
К профессиональным навыкам и техникам работы с зависимостями относятся:
● подстройка (присоединение к клиенту);
● умение наблюдать за клиентом;
● утилизация собственных представлений клиента о проблеме;
● выбор необходимых методов работы на каждом этапе психотерапии.
В психотерапии зависимостей можно выделить несколько этапов, которые определяют стратегию работы. В каждом конкретном случае последовательность этапов работы определяется индивидуально. В целом данные этапы выглядят следующим образом:
1. Установление отношений, обсуждение психологического контракта для совместной работы.
2. Усиление мотивации для изменения, использование техники рефрейминга.
3. Работа с ресурсами клиента (выявление, обсуждение и открытие дополнительных возможностей для использования ресурсов личности).
4. Определение препятствий для достижения цели (в случае затруднений в работе): различные виды «сопротивления», скрытая условная выгода от проблемы.
5. Использование техник возрастной регрессии для исследования причин компенсаторного зависимого поведения (детский травматический эмоциональный опыт, фиксация на чувстве вины, обиды, телесный и чувственный дискомфорт и пр.). Эта стратегия применяется при необходимости.
6. Работа с самооценкой. Одобрение клиента, демонстрация его новых достижений.
7. Обучение контролю над внутренним состоянием, поиск новых возможностей достижения комфорта и ощущения спокойствия.
8. Проработка взаимоотношений в семье и с другими людьми.
9. Развитие новых привычек и поведенческих программ, поддержка в психологическом взрослении клиента.Первичное интервью – краеугольный камень процесса терапии. Клиенты обычно напуганы и смущены. У них много фантазий по поводу того, что с ними случится, нередко они чувствуют изоляцию и безнадежность. Чтобы получить ответы на интересующие вопросы от человека в такие мучительные для него моменты, агент терапевтического процесса должен использовать адекватные установки (Айвазова, 2003).
У первичного интервью несколько целей:
1. Помочь клиенту почувствовать себя настолько комфортно, насколько это возможно в данных обстоятельствах.
2. Получить необходимую информацию для оценки ситуации с медицинской, психиатрической и социальной точек зрения, оценить химическую зависимость.
3. Создать план начала терапии.Проводящий интервью должен:
● обладать знаниями о болезни;
● осознавать собственные взгляды и реакции на эту болезнь;
● не проявлять осуждения;
● задавать прямые вопросы, что дает клиенту возможность поделиться своими мыслями о проблеме и необходимой помощи;
● обладать хорошим знанием и пониманием модели терапии, используемой в его центре, и помогать исследовать различные возможности в спокойной, доверительной и информативной манере;
● вести процесс получения информации, не подавляя и не контролируя клиента;
● собрать информацию и отразить ее клиенту так, чтобы тот чувствовал, что его понимают. Затем необходимо помочь клиенту выбрать следующий шаг на своем пути, каким бы он ни был.Прежде чем составлять план терапии, необходимо собрать информацию по следующим пунктам:
1. Ранняя динамика: семья, где родился, вырос:
● акцент на выяснении общего отношения клиента к раннему периоду жизни и как этот период повлиял на него;
● оценить отношения с родителями, сиблингами и другими значимыми лицами;
● кто воспитывал, их род занятий, религиозные предпочтения, состояние здоровья;
● история химической зависимости в семье;
● роли родителей.2. Личностные особенности:
● Я-образ;
● уровень духовности, сильные и слабые стороны;
● ценностные ориентации.3. Образование;
● школа, институт;
● оценки, трудности в обучении;
● сложные периоды;
● отношения со сверстниками;
● роли в коллективе;
● проблемы с поведением;
● злоупотребление объектом зависимости;
● отношения со школьным или институтским начальством;
● будущие планы учебы.4. Отношение к воинской службе:
● род войск;
● участие в военных действиях;
● нарушения дисциплины;
● стрессы.5. Трудовая деятельность:
● хронология;
● стабильность;
● отношение к занимаемым должностям;
● потеря работы и химическая зависимость;
● настоящий момент, знает ли начальство о терапии.6. Социально-сексуальная история:
● семья;
● до болезни и сейчас;
● взаимоотношения с детьми;
● чувство вины;
● первый сексуальный опыт;
● сексуальное поведение в состоянии опьянения.7. Медико-психиатрическая история:
● наличие выписки из истории болезни при приеме;
● предыдущее лечение;
● психиатрический статус.8. История правонарушений:
● конфликты с властями;
● асоциальное поведение;
● усматривает ли клиент связь с правонарушениями и химической зависимостью.9. Социально-рекреационная история:
● проведение свободного времени;
● тенденции к уединению, степень удовлетворенности.10. История употребления веществ:
● первый опыт;
● продолжительность, периодичность употребления;
● провалы в памяти, судороги, тайные употребления, аресты, аварии;
● другие вещества и другие зависимости.11. Оценка состояния умственной деятельности:
● способность к ориентации;
● уровень функционирования мыслительных процессов;
● нарушения мыслительной деятельности;
● следит ли за ходом беседы;
● правильность ответов на вопросы;
● состояние краткосрочной и долгосрочной памяти;
● странные ответы, наличие бреда или фантазий.Это неполный перечень того, что понадобится узнать прежде начала работы. Если удается создать атмосферу доверия, клиент сам расскажет то, что для него значимо.
По итогам первичного интервью составляется биопсихосоциальное заключение, содержащее наиважнейшую информацию медицинского и клинического характера, которая определит индивидуальный план терапии. В это заключение вносятся также сведения, полученные от членов семьи, впечатления персонала, другие данные, которые удалось получить.
При лечении зависимостей (алкоголизма, наркоманий, токсикомании, зависимости от некоторых видов лекарств), кроме индивидуальной терапии, используются групповые методы. Групповая терапия химических зависимостей имеет определенные преимущества. Находясь в терапевтической группе и сравнивая свой опыт с опытом других, клиент имеют возможность осознавать важные моменты:
● что есть люди, имеющие те же проблемы и цели;
● что развитие зависимости имеет свои закономерности, повторяющиеся в опыте разных людей;
● что в группе клиента очень хорошо понимают, группу почти невозможно обмануть (ложь – один из первых, начальных симптомов химической зависимости).Находясь в терапевтической группе, клиент с химической зависимостью, может быть, впервые получает опыт принадлежности к некой общности. В группе химически зависимых лиц клиент может гораздо быстрее, чем в индивидуальной терапии, преодолеть отрицание заболевания и продвигаться в усвоении навыков трезвого образа жизни.
Цель групповой терапии – создание окружения, достаточно безопасного для того, чтобы люди могли поделиться своими историями и начать диалог друг с другом о своей жизни. Этот процесс позволяет человеку увидеть заболевание в другом, что поначалу гораздо легче, нежели увидеть заболевание в себе. Профессионалы иногда называют группу «домом зеркал».
Основная цель группового процесса – получение как интеллектуального, так и эмоционального понимания химической зависимости. На собраниях лечебного персонала по планированию терапии необходимо проводить «мозговой штурм» с целью определения наилучшего пути оказания помощи каждому клиенту в его продвижении через соответствующие структуры отрицания. Вторая цель – помочь клиентам идентифицировать их собственные техники отрицания и более ясно увидеть свой аддиктивный процесс. Так что терапевт может прийти на группу с некоторыми четко определенными задачами и, исходя из них, строить вокруг них групповой процесс.
На первичном интервью необходимо оценить, насколько человек подходит для группы. Следует рассказать о природе группы; выслушать, какие у клиента страхи; обратить внимание на способность сдерживать возбуждение, которое будет возрастать на группе. Это необходимая профилактическая работа. Большинство клиентов способны работать в группе. Группа может быть как открытой, так и закрытой.
На начальной фазе человек находит свое место в группе. Ему важно почувствовать свою принадлежность; узнать, может ли он говорить правду; увидеть общее с другими членами группы, а также отличия. Это фаза проверки. На ней формируется культура группы.
