Геннадий Старшенбаум - Суицидология и кризисная психотерапия
Даже в США две трети тех, кому требуется лечение от депрессии, никогда его не получают. Низкую обращаемость по поводу депрессии связывают со следующими распространенными среди населения мифами. С депрессией можно справиться усилием воли (однако призывы типа «Возьмите себя в руки!», «Будь мужчиной!» лишь снижают самооценку, поскольку сознательно контролировать депрессию не удается). Распространены высказывания типа: «Все это он выдумал» (на самом деле депрессия может быть связана с соматическими заболеваниями). Быть в депрессии ненормально и стыдно (у нас в России до недавнего времени это означало еще и опасность принудительной госпитализации и постановки на психиатрический учет). Депрессивный больной недееспособен (хотя современные методы лечения помогают ему преодолевать свое состояние и вести достаточно продуктивную жизнь). Психотерапия не работает (действительно, в тяжелой депрессии больному необходимы антидепрессанты, однако ведущим методом лечения является именно психотерапия). Лекарства вызывают зависимость (затяжные или повторяющиеся приступы могут потребовать длительного приема лекарств, но при соответствующем контроле врача зависимость от них не возникнет). Депрессия одинакова для всех (это не так, и ниже будут рассмотрены различные причины развития депрессии и ее разнообразные клинические формы). Злоупотребление химическими веществами и депрессия никак между собой не связаны (на самом деле эти расстройства довольно часто взаимосвязаны).
Бытует также представление, что самоубийство — это закономерная реакция на травмирующую ситуацию, а если она не воспринимается окружающими или профессионалами как драматическая, значит, человек психически болен. Однако большинство людей в трудных ситуациях мобилизуются, поэтому социальный кризис 90-х гг. в России вначале сопровождался снижением числа самоубийств. Что же касается психиатрического диагноза, то 75% всех суицидентов составляют лица практически здоровые и с пограничными расстройствами против 25% больных, обслуживаемых в психиатрических учреждениях.
Одной из основных мотиваций истинного суицидального поведения является бегство от непереносимой жизненной ситуации (в отличие от подавленного влечения к жизни вообще при депрессии). Вопреки распространенному мнению, лишь 13% пациентов, госпитализированных в связи с совершенной суицидной попыткой, объясняют ее желанием повлиять на отношение к себе окружающих; у этих больных недостаточно развиты адаптивные навыки общения с людьми, им присуще демонстративно-шантажное поведение.
Суицидальные реакции не всецело обусловлены тяжелой жизненной ситуацией. Развитие данных реакций, а нередко и самих психотравмирующих ситуаций, связано с наличием определенных неадаптивных установок, которые в неблагоприятных условиях могут приводить к возникновению межличностных конфликтов и суицидальному поведению. Подобные суицидогенные установки связаны с представлением о большей, чем собственная жизнь, значимости лично-семейных или социально-престижных ценностей и формируются под влиянием воспитания, психотравмирующих переживаний и различных микросоциальных воздействий. Указанные установки препятствуют принятию оптимального способа выхода из кризиса, а при повторной утрате или угрозе утраты доминирующей ценности вновь инициируют суицидальное поведение.
Как правило, в одиночку кризисные проблемы решить не удается. Выход из кризиса требует микросоциальной и эмоциональной поддержки, а также коррекции суицидогенных установок. В ряде случаев кризисным пациентам необходим тренинг недостающих им навыков адаптации к сложившейся жизненной ситуации. Дифференцированный подход к суицидентам требует клинической квалификации формы суицидоопасной реакции. Таким образом, кризисные проблемы затрагивают ряд областей: психологию, педагогику и психиатрию. Поэтому ведущим методом помощи суицидентам должна быть психотерапия как дисциплина, располагающаяся на стыке этих областей. Однако традиционные методы психотерапии, рассчитанные на лечение больных без суицидального риска, оказываются мало пригодными для решения кризисных проблем. Весьма актуальной становится задача разработки и внедрения в широкую практику новых специфических методов психотерапии, которые позволили бы эффективно купировать суицидальные тенденции и предотвращать их развитие в будущем.
Основные теоретические подходы
РЕПРЕССИВНЫЙ И БИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОДЫ
Загнанных лошадей пристреливают, не правда ли?
В основе репрессивного, самого древнего подхода к самоубийству, лежала идея его запрета. Церковь и римское право приравнивали суицид к убийству, и в средневековой Западной Европе труп самоубийцы проносили по городским улицам, закапывали на перекрестках с вбитым в сердце осиновым колом, бросали в овраг вместе с падалью, сжигали как жилище сатаны. Французские законы XVII столетия предписывали вешать самоубийцу голым за ноги, а его имущество отдавать королю. В 1804 г. Наполеон отменил судебное преследование суицидентов, и оно постепенно исчезло из всех европейских законодательств. Со второй половины XIX в. добровольное лишение себя жизни перестало быть редким поступком и, например, во Франции достигло в 1911-1915 гг. показателя 21,6 на 100 тыс. населения (в России в то время было 3,4). Правда, во Франции с тех пор показатели практически не изменились, а в России выросли в 10 раз.
В русском языке слово «самоубийство» появилось в царствование Петра Великого и связано оно с массовыми самосожжениями раскольников-старообрядцев. Это течение стало идейным знаменем борьбы против петровских реформ, в нем участвовал сын Петра Алексей. В 1716 г. впервые в истории России появились меры предупреждения самоубийства. В Воинском и Морском уставах Петра I говорится: «Ежели кто сам себя убьет, то подлежит палачу мертвое его тело за ноги повесить; привязав к лошади, волоча по улице, в бесчестное место отволочь и закопать, дабы смотря на то, другие такого беззакония над собою чинить не отваживались».
В дальнейшем эти средневековые кары постепенно смягчались: покушавшихся на самоубийство били плетьми, ссылали на каторгу, заключали в тюрьму, а покончивших с собой лишали христианского погребения. Однако во Врачебном уставе Свода законов Российской империи до 1857 г. сохранялась статья, по которой «тело умышленного самоубийцы надлежало палачу в бесчестное место направить и там закопать».
Отдельные аспекты суицида анализировались русскими учеными еще в XIX — начале XX в. Признавая уже тогда самоубийство как «болезнь века», затрагивающую интересы различных дисциплин, отечественные врачи и общественные деятели призывали объединить усилия представителей различных специальностей в создании комплексной, междисциплинарной науки «сюицидологии» — задолго до появления этого термина на Западе (в 1929 г.). Однако после Октябрьской революции до 1989 г. статистика самоубийств в СССР была закрыта, работы зарубежных авторов не поступали, а единичные отечественные исследования по суицидологии издавались с грифом «Для служебного пользования». Самоубийства расценивались как угроза общественному оптимизму. При этом во время Великой отечественной войны в случае угрозы плена строжайше требовалось себя убить (Приказ И.В. Сталина 1942 г. № 227).
В 50-60-х гг. прошлого века во всем мире был отмечен значительный рост числа самоубийств. В это время возник международный термин «суицидология», которым начали обозначать многоплановую сферу теоретических и практических исследований феномена самоубийства. К сожалению, построению целостной теоретической системы суицида препятствует односторонность разрабатываемых подходов, что приводит к противоречивости и несравнимости результатов отдельных исследований. В качестве основных концепций суицида можно выделить следующие: биологическую, социологическую, психологическую, социально-психологическую и клинико-психологическую.
В практической психиатрии и общественном сознании до сих пор живы воззрения представителей биологического подхода, связывающих самоубийства исключительно с душевной патологией (Esquirol, 1-838; Пинель, 1889; Розанов, 1881). Следует отметить, что признание самоубийцы психически больным во времена Эскироля было гуманным шагом, так как ограждало его от преследования.
В соответствии с концепцией биологического вырождения суицид понимается как неизбежный финал дегенерата. Р. Крафт-Эбинг (1908) считал самоубийство проявлением вырождения человеческой природы, описывал у суицидентов дегенеративные анатомо-физиологические признаки. Расисты рассматривают суицид как естественный регулятор естественного отбора, способствующий очищению и прогрессу высшей расы. Гитлер с целью ускорения этого процесса распорядился уничтожить суицидентов, находящихся на лечении в психиатрических больницах, а также душевнобольных. По этому бесчеловечному приказу были умерщвлены тысячи больных на оккупированных территориях нашей страны.
