Джозеф Сандлер - Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса
Технические вопросы являются центральными и в статье Сола (Saul, 1962). Он более специфически, нежели Раппопорт, связывает эротизированный перенос с реальной фрустрацией в ранний период жизни, высказывая предположение, что враждебность и гнев, возникшие в результате этого, могут найти свое повторение в отношении к психоаналитику. Кроме того, крайнее проявление любви является отчасти средством защиты доктора от враждебных чувств. Враждебность и деструктивность у таких пациентов отмечают и другие исследователи (например, Nunberg, 1951; Greenson, 1967). Гринсон связывает эротический перенос с другими психическими нарушениями. Он, в частности, пишет: «Пациенты, страдающие тем, что получило название „эротизированный“ перенос, склонны к очень разрушительному отреагированию... Переносы у таких пациентов всегда исходят из лежащих в их основе импульсов ненависти. Единственное, что руководит ими, – это желание дать выход своим чувствам и препятствовать проводимому с ними психоаналитическому лечению». Говоря о собственном опыте работы с такими пациентами, Гринсон пишет, что «они охотно являлись на сеансы, но не для того, чтобы углубиться в анализ, а лишь для того, чтобы получить удовольствие от физического приближения к врачу. Всякие мои попытки аналитического вмешательства совершенно никакого отклика не находили». Сходную мысль высказывает и Шварц (Swartz, 1967), приводя пример с пациентом, который явно ожидал, что психоаналитик ответит на его чувства. Пациент с эротизированным переносом в целом не подходит для лечения классическими методами психоанализа, поскольку больные такого рода не в состоянии выполнять требования, предъявляемые пациентам классическим психоанализом (Greenson, 1967; см. также Wexler, 1960) и не могут адекватно участвовать в формировании лечебного альянса. В 1973 году Блюм подготовил подробный обзор литературы, посвященной эротизированному переносу. Он подчеркивал необходимость отличать его от эротического переноса, что целиком поддерживают и авторы данного исследования. Блюм определяет эротизированный перенос как
«интенсивное, живое, иррациональное, эротическое влечение к психоаналитику, характеризующееся нескрываемым, кажущимся эго-синтонным требованием взаимности и сексуального удовлетворения с его стороны. Эти эротические требования могут вовсе не казаться пациенту неразумными или необоснованными. Частые погружения в эротические фантазии могут происходить и в дневные часы жизни пациента или захватывать ситуации, не связанные с психоанализом, а также выливаться в фантазии о том, что случится после завершения лечения... Интенсивность и стойкость эротизированного переноса, сложность его интерпретации, постоянные попытки соблазнить психоаналитика на совместное отреагирование ситуации, равно как и периодическое отреагирование такого переноса, в котором роль психоаналитика отводится другому лицу, подтверждают наличие здесь сложных инфантильных реакций. Последние представляют не обыденные реакции трансферентной любви, и такие пациенты напоминают трудноизлечимых аддиктов. Их эротизированные переносы носят страстный, настойчивый, непреодолимый характер... Страх, осознаваемый ими, – это не боязнь регрессии или возмездия, но разочарования и горечи по поводу неполученного отклика, не получившего ответа чувства. Через проекцию и отрицание они могут принять, что аналитик действительно любит их».
Как и многие другие авторы (например, Lester, 1985; Swartz, 1967; Wrye & Welles, 1989), Блюм подчеркивает роль прегенитальных факторов и очень раннего жизненного опыта в генезисе эротизированного переноса. Он упоминает здесь
«попытки сексуального соблазнения ребенка, особенно в период эдиповой фазы, инстинктивную избыточную стимуляцию в условиях отсутствия родительской защиты и поддержки, имеющей место в норме в этот период жизни. Интенсивный конфликт, связанный с мастурбацией; толерантность (терпимость) к кровосмесительному и гомосексуальному поведению в семье, в ванной или спальне и т. д.; возобновление и повторение рано развившейся кровосмесительной сексуальной активности в подростковом периоде».
Далее он отмечает, что
«такие пациенты часто принимают участие в детских играх, содержащих в себе элементы сексуального соблазнения, например, „игру в доктора“, групповое передразнивание в игре „в папу-маму“ или игра „в постель дедушки и бабушки“ и т. д. Здесь анализ может рассматриваться как доставляющая удовольствие и чреватая последствиями игра в соблазнение. Нарцистическая ранимость и хрупкость асоциируются с родительским равнодушием и недостатком эмпатии. За эротизацией часто скрывается травма рецидивирующего соблазнения и избыточной стимуляции, результатом которых оказывается недоверие к окружающим и садомазохизм».
Блюм не выступает за возврат к теории неврозогенеза, в основе которой лежит соблазнение, но, тем не менее, подчеркивает патогенетическую роль соблазнения и травмы в происхождении эротизированного переноса. Он также указывает на то, что у таких пациентов ярко выражены проявления нарциссизма. Это находит свое выражение в фантазиях пациента, согласно которым он является «любимцем» и вообще весьма необыкновенен. Такие проявления нарциссизма «могут быть завуалированы эротизированными попытками снискать расположение окружающих с целью поддержать чувство самооценки». Далее Блюм делает заключение о том, что
«эротизированный перенос обладает многочисленными детерминантами и может протекать по-разному. По своему характеру такой перенос напоминает сильно искаженную форму ожидаемого эротического переноса. Эротический перенос – довольно обычная фаза анализа, хотя он может обладать разной степенью интенсивности и способности повторяться. Существует динамическое пространство (континуум), простирающееся от чувства симпатии к сильному сексуальному влечению, от повсеместно наличествующих желаний, связанных с сексуальным переносом, до осознанной, эго-синтонной предрасположенности к эротическому переносу. Именно эта настойчивая, осознаваемая, эротическая страсть, связанная с переносом, и представляет собой, собственно, эротизированный перенос».
Эротизированный перенос обсуждавшегося выше типа, наблюдался но большей части у больных женского пола по отношению к психоаналитикам-мужчинам. Лестер (Lester, 1985) отмечает, что, если исключить единичную работу Бибринг-Ленера (Bibring-Lehner, 1936), то отсутствует литература, описывающая такой перенос у пациентов-мужчин в отношении к психоаналитикам-женщинам. Она высказывает предположение о том, что «выражение сильных эротических стремлений у пациента-мужчины по отношению к аналитику-женщине затормаживается под влиянием фантазии о всепоглощающей пре-эдиповой матери. У пациенток-женщин такие чувства, напротив, находят самое полное выражение (см. также Person, 1985; Wrye & Welles, 1989). Хотя вышесказанное верно в большинстве случаев, нельзя утверждать, что это верно всегда.
Хотя многие исследователи выделяют те элементы, которые отражают повторение прошлого в эротизированном переносе, на наш взгляд, защитные аспекты, в особенности, функция защиты против возникновения депрессивного аффекта, также имеют чрезвычайно важное значение.
ПЕРЕНОС ПРИ ПСИХОЗЕ И В ПОГРАНИЧНЫХ СЛУЧАЯХ
В работах Раппопорта (Rapaport, 1956), и Гринсона (Greenson, 1967), по-видимому, рассматриваются формы переноса, промежуточные между случаями, обсуждавшимися Фрейдом, и случаями психотического переноса или трансферентного психоза, описанными такими авторами, как Розенфельд (Rosenfeld, 1952, 1954, 1969) и Сирлс (1961, 1963), при котором в отношении больного к психотерапевту отчетливо проступают черты психоза.
Как мы указывали в главе 4, Фрейд (Freud, 1911с, 1914с) придерживался взгляда, что перенос не имеет места при нарушениях, называемых им «нарцистическими неврозами» (функциональные психозы). Он считал, что психотическая2 психопатология представляет собой, по крайней мере частично, возврат к очень раннему уровню функционирования психики, тому уровню, при котором способность относиться к окружающим и любить их, отделяя от собственной личности, еще не развилась. Отсутствие интереса к внешнему миру у больных психозом объясняют как наступление возврата (регрессии) к раннему «нарцистическому» уровню. Абрахам (Abraham, 1908) также считал, что при шизофрении явление переноса отсутствует.
Как показал Розенфельд (Rosenfeld, 1952, 1969), начиная с Нанберга (Nunberg, 1920), наблюдавшего явления переноса у пациента с кататонической шизофренией, все возрастающее количество психоаналитиков выражают несогласие с первоначальным выводом Фрейда и указывают, что перенос все же имеет место при психозе. Среди них Гарри Салливан (Sullivan, 1931), Федерн (Federn, 1934), Розен (Rosen, 1946). В более поздних работах Сирлс (Searles, 1961, 1963), Розенфельд (Rosenfeld, 1952, 1965a, 1969) и Балинт (Balint, 1968), исходя из разных теоретических предпосылок, пришли к отрицанию того, что на ранних стадиях психологического развития (на которые, как они считают, возвращаются больные шизофренией пациенты) у больных совершенно отсутствует интерес к другим людям. Так, Розенфельд пишет (Rosenfeld, 1952): «Здесь мы имеем дело не с отсутствием переноса, а со сложной проблемой распознавания и интерпретации явлений шизофренического переноса». Он объясняет эту трудность тем, что «как только шизофреник приближается к любому предмету любви или ненависти, он, по-видимому, начинает испытывать затруднения в своем отношении к этому предмету,... это проливает некоторый свет на перипетии маленького ребенка в его попытках различения «я» и «не-я». Та точка зрения, что в отношении больного психозом к своему врачу присутствуют ложные идентификации и обманчивые идеи, подвергалась дальнейшей разработке в работах Сирлса (Searles, 1963), Литла (Little, 1960a) и Балинта (Balint, 1968). По-видимому, Балинт, – единственный из авторов, кто осознает опасности реконструкции психической деятельности на основе ее сопоставления с поведением взрослых больных во время психоаналитической терапии.
