Гуго Глязер - О мышлении в медицине
Искусство врачевания, говорил он, пришло в состояние такого упадка потому, что врачи не перестают доискиваться причин болезней с целью понять эти последние и забывают о лечении; Гален еще владел этим искусством, но современные врачи разучились лечить. Радемахер, очевидно, чувствовал, что жил в переходное время. Поэтому он высказал положение: прежде всего лечить; если лечение помогает, то диагноз поставлен.
«Опыт показал, что в природе существуют средства, посредством которых заболевшие органы возможно сделать здоровыми. Как это происходит, лежит вне границ человеческого познания. Поэтому совершенно непонятно, почему врачи относят средства для лечения органов к таким категориям, которые должны указывать способ их лечебного действия. Врачу, руководствующемуся одним только опытом, известно столько возможных болезненных состояний каждого органа, сколько и лечебных средств, как он узнал на основании своего опыта, направленных на этот орган. При этом следует допустить, что возможны и другие болезни данного органа, этому врачу неизвестные, но, быть может, хорошо известные другим врачам… Я ищу сущность заболеваний органов не в человеческом теле, вообще не в самом больном органе, а, как советует Парацельс, во внешней природе».
Несмотря на это Радемахер, помимо средств для лечения органов, искал также и универсальных лечебных средств, опять–таки следуя примеру Парацельса; эти универсальные лечебные средства должны были действовать в человеческом теле на то неизвестное, которое он называл организмом в целом. Таким образом, на основании его опыта существует два вида заболеваний: заболевания отдельных органов и заболевания всего организма. Врач, находясь у постели больного, должен решить, с каким видом заболевания он имеет дело, например — на какой почве возникла лихорадка.
По его данным, имеется три универсальных лечебных средства: селитра, медь и железо; в соответствии с этим существуют и три основных страдания всего организма, и если мы их не знаем, их все–таки надо лечить этими тремя веществами. Но так как всякое общее страдание обыкновенно поражает также и орган, то надо лечить также и орган как таковой, а если мы установили, какое средство помогло, то мы узнали и название болезни.
Уходивший XVIII век и начинавшийся XIX век, несомненно, видели многих выдающихся практических врачей. На границе двух столетий и двух мировоззрений стоит Лука Шейнлейн (1793—1865), выдающийся клиницист, создавший учение о симптомах болезней. Он признавал существование трех основных тканей человеческого тела: клеточной, которую он (что типично для естественноисторического мышления) назвал зоогеном крови и нервной массы. Этим трем видам также соответствуют и три главных разряда болезней: морфы (пожалуй, лучше было бы назвать их морфозами), гематозы и неврозы (последние, разумеется, не в нашем понимании). Это была, конечно, произвольная симптоматология, но все–таки метод, разграничивавший явления болезни, т. е. мышление в дифференциально–диагностическом направлении, а так как в основе отдельных симптомов лежали хорошо подмеченные и описанные картины болезней, то была возможность перейти к полноценному естественнонаучному мышлению. Таким образом эта теория создала мост м/эжду естественной историей и естественной наукой. Напомним также, что Шенлейн обнаружил грибок вызывающий паршу, и тем самым положил начало перевороту в медицине, который привел к великим победам бактериологии. По воззрениям Шенлейна и его учеников, болезнь сводится к радражению, на которое организм отвечает реакцией. Кризис завершает болезнь, и она переходит в выздоровление. Но бывают и ложные кризисы, без выздоровления, с последующим ухудшением. Но для выздоровления от болезни кризис необходим. Врачи времен Шенлейна думали именно так и действовали в этом направлении. Они различали вегетативные и сензитивные кризисы.
Они подразумевали под этим следующее: и те и^ другие реакции местные, но вегетативный кризис охватывает весь организм и выражается в лихорадке, в воспалении, а сензитивный касается нервов, т. е. является неврозом в понимании того времени. Оба вида кризисов выражаются в местных и общих явлениях. Слова «кризис», «критический» стали существенной составной частью языка врачей. Существуют, как тогда выражались, не только кризисы, подобные тем, о каких говорили и позднее, например при окончании воспаления легких, но и критические кровотечения, критические абсцессы и т. д. Но врачи также внимательно наблюдали, подобно Шенлейну, и уже тогда подметили, что болезни поддаются излечению, если присоединяется другая болезнь. Эту мысль впоследствии использовал Wagner—Jauregg.
Кроме того, болезни будто бы вырабатывают вещества, переходящие затем в кровь и нервную ткань и тем самым побуждающие организм реагировать на болезнь и устранять ее, так как это соответствует принципу самосохранения человеческого тела.
Против понятия «реакция» и этого слова — в том смысле, в каком его употребляли последователи Шенлейна, — энергично выступил Якоб Генле. По его мнению, оно напоминало о давнем и устаревшем представлении, будто между болезнью и организмом возникает борьба; но естественная наука знает только причину и ее действие, связанные лишь с биологическими предпосылками и условиями. Генле восставал против какой бы то ни было телеологической установки; конечно, говорил он, бывает и самоизлечение, но природа совершает это не в целях восстановления, возвращения здоровья тому или иному человеку, не в виде сознательной обороны организма против раздражителя болезни, но ввиду наличия условий, делающих возможным возвращение к нормальному состоянию.
В книге Генле о патологических исследованиях (1840) говорится: «Жизненное проявление после раздражения называют реакцией и определяют ее как только живому свойственную деятельность, благодаря которой физические и химические силы сохраняют свое равновесие и выравнивают поражения органической материи. Эта органическая сила, будто бы противодействующая внешним влияниям, мистическая. Это — божественное начало (theion) Гиппократа, архей Гельмонта, душа в понимании Шталя, которую каждый раз снова возводят на престол. Важнейшая часть моей задачи — раскрыть всю ошибочность этого взгляда, который, особенно в теории лихорадки, порождал и продолжает порождать бесконечную путаницу, а временами — даже ошибочные действия».
Далее там говорится: «Возбуждение не является делом органической автократии, оно — прямое последствие раздражения, т. е. изменения живого вещества. Оно также наносит вред, так как потребляет жизненную силу. Не существует излечивающей силы природы, которая будто бы оказывает действие только в болезни и преследовании заранее намеченной цели; так думали давно. Можно установить, что сила, приводящая к выздоровлению, составляет одно целое с образующей силой человеческого тела. Но признание этого помогает мало, если мы не можем уяснить себе сущности этой силы. Благодаря этой образующей силе каждая часть тела обладает способностью с самого начала привлекать к себе жизненные раздражения, претворять их в свою собственную субстанцию и при ее посредстве развиваться по тому или иному типу. Внешние влияния, более мощные, чем ограниченная сила организма, могут способность эту отнимать, уничтожать или лишать действия на некоторое время… Но если внешние влияния прекращаются, то первоначальная образующая сила снова вступает в свои права. Она теперь не пробуждается впервые; снова возникают условия, при которых она действует».
Это было высокое научное мышление, хотя стремление Генле исключить мысль о реакции организма на раздражения со стороны болезни и мысль о причинах болезни не могло быть принято, так как это связало бы мышление практических врачей. Но мы уже ясно видим у Генле преодоление голой эмпирии и путь к научной медицине.
Одним из первых, принявшим эту форму мышления, был Франсуа Бруссэ (1772–1838). Вначале он был броунианцем и полагал, что животная жизь поддерживается исключительно внешними раздражениями: болезнь не что иное, как изменение физиологического состояния вследствие ненормальных раздражений. Но неоспоримые успехи анатомии и физиологии заставили его отказаться от броунианизма и энергично выступить против устаревших теорий. Следует упомянуть и о его резкой полемике с Лаэннеком, лейб–медиком Наполеона.
Бруссэ создал свое собственное учение о болезнях, которое должно было стать своего рода патологической медициной и уже этим названием как бы открывало новые горизонты. Он излагал свои взгляды перед большой аудиторией, состоявшей из студентов и врачей, восторженно воспринимавших его выпады против всего старого и энтузиазм в защиту нового учения. Возбудимость в понимании Броуна превратилась у него в состояние местного раздражения; болезнь уже больше не была, так сказать, паразитом здорового организма, но чем–то местным. Понимание воспаления, о котором еще недавно спорили так много, он отвергал; тем важнее казалось ему воспаление пищеварительных органов как главный источник заболеваний. Этим воззрениям соответствовала и его теория, которая, впрочем, мало чем отличалась от прежней. Также и он прибегал к кровопусканиям, применению пиявок, компрессов и к диете, в которой самым существенным было слизистое питье.
