Людмила Юрьева - Кризисные состояния
Автором монографии в 1997 году было проведено анонимное анкетирование 200 врачей–психиатров и наркологов трех областей Украины. Подробный анализ ответов позволил выявить ряд социально–психологических проблем, среди которых суицидальный риск также имел место (Л.Н.Юрьева, 1998). 26,3% врачей отметили, что у них бывают суицидальные мысли, 65,3% никогда не думали о совершении суицида и 8,4% от общего числа респодентов не были готовы отвечать на вопрос. 46,3% коллег отметили у себя клинические и психологические признаки психоэмоциональной дисфункции: 6,3% отметили у себя депрессивное состояние, 9,5% — пессимистическую настроенность, 7,4% — утрату смысла жизни, 8,4% — «синдром сгорания», 4,2% — ienoe?aneo? iano?iaiiinou. Выявлена корреляция суицидального риска с возрастом и стажем работы. Выше суицидальный риск в группе молодых специалистов до 30лет.
5.2 Личностные факторы суицидального риска.Преморбидные особенности личности, как один их факторов риска аутоагрессивного поведения изучены достаточно глубоко как психиатрами, так и психологами и психотерапевтами. Выявлен ряд предиспонирующих психолого–психиатрических факторов суицидального поведения, к которым относятся следующие (Ц.П. Короленко, 1970, В.Л. Ефименко, 1983, В.К. Мягер с соавт., 1983, В.В. Нечипоренко, 1991 и др.):
• повышенная напряженность потребностей, стремление к эмоциональной близости, низкая способность к формированию психологических защитных механизмов, неумение ослабить фрустрацию
• импульсивность, эксплозивность и эмоциональная неустойчивость, повышенная внушаемость, бескомпромиссность и отсутствие жизненного опыта
• наличие чувства вины и низкой самооценки
• гипореактивный эмоциональный фон в период конфликтов, затруднение в перестройке ценностных ориентаций.
В подростковом возрасте вероятность аутоагрессивного поведения в значительной мере зависит от типа акцентуации характера.
Многочисленные исследования особенностей саморазрушающего поведения при различных типах акцентуации характера у подростков позволили выделить группу риска (А.Е. Личко, 1983–1993, Ю.В. Попов, 1987, Л.Н. Юрьева, 1987, П.И. Сидоров, 1991 и др.) .
Вероятность аутоагрессивного поведения велика при следующих типах акцентуации характера:
• Циклоидный тип. Суицидальные действия обычно совершаются в субдепрессивной фазе на высоте аффекта. Потенцирует суицид публично нанесенная обида, унижение, цепь неудач, что наталкивает подростка на мысли о собственной никчемности, ненужности, неполноценности.
• Эмоционально–лабильный тип. Суицидальные действия совершаются в период острых аффективных реакций интрапунитивного типа. Суицидальное поведение аффективно, принятие решения и его исполнение осуществляется быстро, как правило в тот же день.
• Эпилептоидный тип. Суицидальные действия совершаются в период аффективных реакций, которые чаще бывают экстрапунитивными (агрессивными), но могут трансформироваться в демонстративное суицидальное поведение.
• Истероидный тип. Для них характерны демонстративные и демонстративно–шантажные суицидальные попытки.
Говоря о значимости индивидуальных факторов в генезе аутоагрессивного поведения нельзя не отметить, что неоднократные попытки создать эталонный «психологический портрет суицидента» до сих пор не увенчались успехом, ибо индивидуальные характеристики определяются не только личностными особенностями, но и морально–этическими установками, социальными и культуральными нормами и правилами, религиозными предпочтениями, мировоззренческими позициями. Эти вопросы отражены в главе, посвященной проблемам танатологии.
5.3.Медицинские факторы суицидального риска.5.3.1.Физическое здоровье.
Треть суицидентов к моменту совершения попытки лечились у интернистов в течение последних 6 месяцев, 70% — страдали острыми или хроническими заболеваниями. Чаще всего у этих пациентов имели место заболевания опорно–двигательного аппарата и травмы, повлекшие за собой инвалидизацию, онкологические заболевания, хронические непереносимые боли, нефрологические заболевания (особенно у пациентов с искусственной почкой), СПИД.
При церебрально–органической патологии суицидальный риск возрастает по мере хронификации органического заболевания головного мозга и нарастании психопатизации личности.
5.3.2. Психическое здоровье.
Суициденты представлены следующими диагностическими категориями:
• психически здоровыми
• лицами с пограничными психическими расстройствами
• психически больными.
По данным Г.И. Каплан и Б.Дж. Сэдок (1994) почти 95% лиц, совершивших суицидальные попытки, страдали психическими и поведенческими расстройствами. Депрессивные расстройства составили 80% от этой цифры, шизофрения — 10%, деменция или делирий — 5%. По данным отечественных авторов, среди суицидентов выявлено только 25% душевно больных, а 75% составили лица с пограничными психическими расстройствами и психически здоровые. Причем в последние годы отмечен рост числа суицидальных попыток в рамках непатологических суицидальных реакций (А.Г. Амбрумова, Г.В. Старшенбаум, 1995). Следует отметить, что суицидальный риск среди больных, состоящих на учете в психо–неврологических диспансерах в 35 раз выше, чем в популяции психически здоровых лиц.
Суицидальный риск у лиц с психическими и поведенческими расстройствами коррелирует с темпом прогредиентности заболевания, его психопатологическим оформлением, с давностью процесса и характером его течения. Особенно велика вероятность суицида при первых приступах заболевания, когда еще сохранно ядро личности и критика к состоянию и ситуации.
Выделяют следующие варианты суицидального поведения у психически больных:
• Ситуационный (психогенный), при котором суицидальные тенденции возникают в результате взаимодействия психогенных и личностных факторов, а психическое заболевание выступает в роли патопластического фактора.
• Психотический (психопатологический), при котором суицидальные проявления обусловлены психопатологическими проявлениями болезни и реакцией на них пациента. Ситуационные факторы носят второстепенный характер и выступают в роли катализатора.
• Смешанный, при котором и ситуационный и психопатологический механизмы в равной степени участвуют в формировании аутоагрессивного поведения.
5.4. Суицидальное поведение при шизофрении.По данным Г. Каплан, Б. Сэдок (1994) около 50% больных шизофренией за 20–летний период болезни совершили суицидальные попытки, причем 10% из них оказались завершенными. А.Г. Амбрумова и В.А. Тихоненко (1980) отмечают, что наиболее суицидоопасными являются первые 3–5 лет заболевания. Н.Е. Бачериков и П.Т. Згонников (1989), проанализировав 700 случаев суицидальных попыток у больных шизофренией, пришли к выводу, что их максимум у женщин приходится на 3–4–й и 7–8–й годы, а у мужчин — через год, 4 и 9 лет от начала заболевания.
Суицидальный риск при шизофрении обусловлен, как правило, тремя группами факторов, которые определяют три типа суицидального поведения этих больных (А.Г. Амбрумова с соавт., 1977–1996).
1 тип определяется преимущественно психогенными реакциями, которые встречаются чаще всего на этапах дозревания ремиссии, особенно после 2–3 госпитализаций у лиц с благоприятным течением процесса и сохранным ядром личности. Этот период является суицидоопасным, так как у пациента появляется критика к своему состоянию. Мотивы суицидального поведения психологически понятны и часто совпадают с таковыми у психически здоровых людей: осознание болезни и социальных ограничений, связанных с ней, потеря значимой работы и значимых людей, одиночество, потеря перспективы.
2 тип определяется своеобразным мировосприятием, тенденциями к нетрадиционным мировоззренческим установкам и личностными особенностями. Как правило, такой тип суицидального поведения чаще всего отмечается у больных простой формой шизофрении с признаками метафизической интоксикации, с преобладающими представлениями о бессмысленности бытия, об утрате смысла жизни, с суицидоманией.
3 тип определяется психопатологическими расстройствами.
Наиболее суицидоопасными являются следующие синдромы (в порядке убывания): депрессивно–параноидный, аффективно–бредовый, галлюцинаторно–параноидный с императивными слуховыми галлюцинациями суицидального содержания, метафизической интоксикации, атипичные депрессии.
Менее суицидоопасны: острый синдром Кандинского–Клерамбо, психопато– и неврозоподобные состояния, острые паранойяльные и парафренные синдромы.
Не суицидоопасны: онейроидный, паранойяльный бред сутяжничества, реформаторства и изобретательства, апато–абулический.
