Асмус Финзен - Психоз и стигма. Преодоление стигмы — отношение к предубеждениям и обвинениям
В исследованиях Пэра Линдквиста (Per Lindqvist) из Каролинского университета этим факторам не придается большого значения, хотя он отмечал у больных шизофренией увеличение агрессивности в форме агрессивных действий и угроз примерно в четыре раза против таких же проявлений у здоровых. Они имели место в одной трети случаев, но в связи с сопротивлением полиции по поводу кражи в магазине или по поводу необычного, асоциального поведения в общественном месте, причем совершенно очевидно — под влиянием алкоголя. Важно обратить внимание на то, что только одно правонарушение из 644 совершенных больными шизофренией или перенесшими шизофренное заболевание за 14 лет, предшествовавших исследованию, было признано шведскими учеными тяжелым.
На связь между злоупотреблением алкоголем и агрессивным поведением психически больных указывали также английские и американские ученые, такие, как Симон Вессели (Simon Wessely) из Лондонского университета, Джон Монаган (John Monahan) из университета штата Виргиния и Марвин Шварц (Marvin Swartz) из университета Дюка штата Северная Каролина. Признание того факта, что алкогольная и наркотическая зависимость в сочетании с психическим заболеванием представляет значительно больший фактор риска агрессивного или преступного поведения, чем просто психическое заболевание, пусть даже тяжелое, оказалось одним из немногих результатов симпозиума, по поводу которого все были единодушны.
Необходимость последующего наблюденияПервостепенное значение приобретает последующее наблюдение за психически больными, которые проходили судебно-психиатрическое освидетельствование, и последующее эффективное лечение после совершенного преступления, как подчеркивал Пэр Линдквист на основании масштабных исследований, проведенных в Швеции в 1988–1995 гг. Он установил, что опасность совершения повторного преступления у психически больных особенно высока в течение первого года после прекращения лечения и выписки из лечебного заведения, как и у здоровых правонарушителей — в течение года после выхода из мест заключения. Это непосредственно связано с тем, что, по правовым нормам, имеется удивительно недостаточное число действующих лечебных и наблюдательных учреждений.
Джон Монаган сообщил о результатах весьма масштабных исследований возможных связей между психическим заболеванием и совершением насильственных действий. Д-р МакАртур представил результаты исследований риска совершения агрессивных действий и подчеркнул значение последующего наблюдения также для больных, которые до того не совершали агрессивных действий: если повторные агрессивные действия и имели место, то это регулярно происходило в течение первых трех месяцев после выписки из больницы, в основном при недостаточно полно проведенном лечении в больнице и недостаточном последующем амбулаторном наблюдении. Под агрессивными действиями Монаган подразумевает преимущественно угрозы, нападения и нанесение телесных повреждений. Примечательно, что мужчины совершают подобные действия преимущественно в общественных местах, а женщины — дома.
Психиатр-антрополог Сью Истрофф (Sue Estroff) установила, что наиболее часто жертвой оказывалось лицо, наиболее близкое к больному. Наряду с братьями, сестрами, отцом и другими членами семьи, этой жертвой, как правило, оказывается мать. На симпозиуме также царило единодушие по поводу того, что неожиданное нападение психически больного на совершенно незнакомого человека, которое является основой предубеждения о непредсказуемости и опасности психически больных, является скорее исключением. Наиболее частой целью нападения после близких членов семьи являются психотерапевты (женщины и мужчины), а также лица в общественных местах, вступающие во враждебные отношения с больным в связи с его необычным поведением, — полицейские или другие работники правоохранительных органов. Примечательным, хотя и неожиданным было утверждение Сью Истрофф о том, что такие деяния не совершаются в безвоздушном или без эмоциональном пространстве. Они являются выражением сильного эмоционального напряжения, которое испытывают и могут обозначить сами больные и их родственники. Такие состояния напряженности в семье уже более двадцати лет считаются ситуациями, провоцирующими обострение заболевания, требующего профессионального вмешательства. (Литература: Angermeyer u. Schulze 1998, Finzen 1997, Hodgins u. Müller-Isberner 2000.)
Убийства (относительно) редкиУбийства, совершаемые психически больными, относительно редки. Тем не менее, они происходят. Оценка их частоты колеблется в широком диапазоне в зависимости от методического подхода в исследовании и культуральных особенностей. В то время как Вессели (Wessely) по результатам исследования, проведенного в одном районе Лондона, указывает чрезвычайно низкое число: одно убийство на 8700 лет болезни у больных шизофренией, — его американские коллеги сообщают об уровне, превосходящем во много раз. Принимая во внимание столь противоречивые данные, полагаю, что наибольшее значение для стран Центральной Европы может иметь хорошо методологически обоснованное исследование Маркку Эронена (Markku Eronen) из финского университета в Куопио. Эронен и его сотрудники обследовали около 1000 финнов (мужчин и женщин), которые на протяжении восьми лет совершили убийства. Они установили, что число убийств, совершенных мужчинами, больными шизофренией, в восемь раз выше, а женщинами, больными шизофренией, в шесть раз выше по сравнению с показателем убийств, совершенных здоровыми. Уровень числа совершенных убийств был особенно высок у лиц с личностными расстройствами и у страдавших наркотической зависимостью. Если отдельно учесть больных шизофренией с вторичной зависимостью, то показатель уровня тяжелых правонарушений, совершенных остальными, будет значительно ниже.
Тейлор (Taylor) и Ганн (Gunn) в своем хорошо обоснованном исследовании показали, что доля тяжело психически больных, совершивших убийства в Англии в течение последних 40 лет, неизменно снижается — а именно, примерно на 3 % ежегодно.
Факторы, способствующие совершению насилияКроме таких осложняющих факторов, как вторичный алкоголизм и злоупотребление наркотиками, оторванность от социальной среды и отсутствие лечения, существуют, по-видимому, и другие факторы, способствующие совершению насилия, которые, быть может, находятся в непосредственной связи с психическим заболеванием. Они объясняют особенности агрессивных действий, совершаемых лицами с расстроенной психикой, у которых редко бывают те же мотивы и цели, что характерны для правонарушителей, не страдающих психическими заболеваниями: обогащение или изнасилование. Констатация этого факта согласуется с данными, подтверждающими, что агрессивные действия психически больных чаще совершаются в семье, в кругу близких знакомых или в условиях проводимого лечения и что посторонние больному люди редко оказываются пострадавшими. Эти действия носят особый характер и являются выражением отношения, в основе которого у больных, совершающих преступление, лежит невыносимое эмоциональное напряжение, направленное против близкого человека, от общения с которым больной не в состоянии уклониться в силу своей социальной дезадаптации, обусловленной болезнью.
Вопросы, остающиеся открытымиПосле обоих состоявшихся симпозиумов остались еще некоторые открытые вопросы. Однако их меньше, чем можно было бы ожидать, учитывая данные, которые на первый взгляд являются весьма противоречивыми. Некоторые расхождения можно объяснить различиями в качестве психиатрической помощи, другие — различиями общего уровня общественно опасных действий, например, в США и в Скандинавии. В целом, создается представление, что агрессивные действия и акты насилия значительно чаще совершаются психически больными людьми, чем в населении в целом, в тех странах, где имеется низкий уровень преступности, например, в Скандинавии. Напротив, в обществах с высоким уровнем готовности к совершению преступлений, как, например, в Соединенных Штатах, доля преступлений, совершаемых психически больными, оказывается ниже по отношению к уровню преступности в целом, хотя у больных с психозами этот уровень все же несколько выше, чем в среднем в населении. Но эти данные не имеют отношения к лицам с алкогольной, наркотической или медикаментозной зависимостью, к лицам с личностными расстройствами, которые вследствие своего поведения определяются как отличающиеся антисоциальными личностными расстройствами.
Сходная абсолютная частота агрессивных действий при различной относительной частоте в различных культурах говорит о том, что значительная доля агрессивных действий психически больных зависит от самой болезни. В этом случае они являются выражением или следствием симптомов болезни в форме существующего на протяжении длительного времени систематизированного бреда, который придает будущему правонарушителю непререкаемую убежденность в существующей для него непосредственной угрозе. Иные болезненные основания также могут побуждать его к совершению действий или, как это чаще всего бывает в семье, являться выражением непреодолимого эмоционального напряжения при одновременной, обусловленной болезнью, пониженной способности преодолевать трудные жизненные ситуации.
