Геннадий Старшенбаум - Суицидология и кризисная психотерапия
Врачи-суицидологи, работающие в Кризисном стационаре (или на суицидологических койках в ургентном отделении), консультируют всех суицидентов, находящихся на стационарном лечении в данной больнице, решают вопросы дальнейшей терапевтической и реабилитационной тактики для каждого больного и проводят отбор кризисных пациентов для перевода их в Кризисный стационар или на суицидологические койки.
НАРКОЛОГИЧЕСКИЙ СЕКТОР СУИЦИДОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
Наркологический сектор суицидологической службы предназначен для профилактики суицидального поведения у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией, терапии и реабилитации суицидентов наркологического профиля. Данный сектор включает суицидологический кабинет для больных наркологического профиля, суицидологический наркологический стационар и реабилитационный психотерапевтический клуб.
В суицидологическом кабинете осуществляется выявление, учет и амбулаторное ведение больных алкоголизмом с повышенным риском возникновения первичных и повторных суицидальных действий. Кабинет работает с соблюдением принципа анонимности пациентов. Направление больных в суицидологический кабинет обеспечивается врачами-наркологами межрайонных наркологических диспансеров, врачами психосоматических отделений, КСПП и Кризисного стационара. Показаниями для направления в суицидологический кабинет служат:
- постсуицидальные состояния у больных хроническим алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, совершивших непсихотические суицидные попытки;
- суицидальные мысли и высказывания в состоянии интоксикации;
- стойкие суицидальные тенденции в абстинентном и постабстинентном периодах;
- депрессивный и дисфорический тип алкогольного опьянения;
- стойкие депрессивные и дисфорические проявления в клинике заболевания;
- личностно значимые микросоциальные конфликты у больных в начальных стадиях заболевания;
- рецидив заболевания после ремиссии, длившейся 6 мес. и более.
В кабинете работают врач, психолог и средний медицинский работник. В функции врача входит:
- амбулаторное обследование, терапевтическое и реабилитационное ведение больных алкоголизмом с суицидальными тенденциями. Поток пациентов образуется путем активного вызова суицидентов работниками кабинета на основе еженедельных сводок из психосоматических отделений больниц о суицидных попытках, совершенных наркологическими больными;
- организация учета суицидоопасного контингента среди наркологических больных с активной диспансеризацией не реже двух раз в год;
- экстренная госпитализация больных в остром постсуицидальном периоде в специализированное суицидологическое отделение, а также направление на стационарное лечение в наркологические отделения при рецидивах заболевания у больных, не обнаруживающих повышенного суицидального риска. Направление на стационарное лечение осуществляется через приемное отделение больницы путем выдачи специально маркированных путевок;
- оказание пациентам необходимой социальной и правовой помощи;
- Проведение систематических занятий с врачами наркологических больниц и наркологических диспансеров по методам выявления суицидоопасных состояний у наркологических больных и мерам профилактики самоубийств.
В функции медицинского психолога входит:
- участие в амбулаторном приеме больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями совместно с врачом-наркологом;
- проведение по назначению врача экспериментально-психологического обследования больных с целью определения суицидального риска и выявления антисуицидальных факторов. Результаты обследования в виде развернутого заключения с рекомендациями психотерапевтических и реабилитационных программ вносятся в амбулаторную карту;
- участие в организации и проведении сеансов психотерапии и социально-реабилитационных мероприятий.
В функции медицинской сестры входит:
- сбор сведений о попытках самоубийств среди наркологических больных в психосоматических отделениях не реже одного раза в неделю;
- верификация полученных сведений в наркологических диспансерах;
- составление и ведение на основе полученной информации суицидологической картотеки наркологических больных;
- обеспечение в установленные врачом сроки первичных и повторных явок пациентов в кабинет путем вызова по почте, телефону, посещений их на дому;
- проведение социального обследования и реабилитационных мероприятий совместно с соответствующими учреждениями, организациями и родственниками больных, находящихся на учете в наркологическом кабинете (по указаниям врача и медицинского психолога);
- участие в составлении итоговых отчетов.
Суицидологический наркологический стационар на 30 коек развертывается в составе отделения наркологической больницы и подчиняется зав. отделением. Показаниями для направления в наркологический стационар служат:
- постсуицидальные состояния с признаками дезадаптации у наркологических больных, совершивших непсихотические суицидные попытки;
- постабстинентные астено-депрессивные расстройства с наличием суицидальных тенденций;
- ситуационные реакции и реактивные депрессии с суицидальными тенденциями у больных алкоголизмом (в том числе на фоне полноценной ремиссии);
- рецидивы заболевания при наличии личностно значимых психотравмирующих факторов и суицидальных тенденций.
Противопоказаниями для направления в суицидологический наркологический стационар служат: тяжелые соматические заболевания, психотические состояния и алкоголизм в конечных стадиях заболевания с выраженным психоорганическим синдромом. Направление пациентов в суицидологический наркологический стационар осуществляют врач-нарколог суицидологического наркологического кабинета, сотрудники Суицидологического центра, врачи-наркологи приемного отделения наркологической больницы (по согласованию с зав. отделением).
Основным методом лечения и реадаптации в стационаре является индивидуально подобранная фармакотерапия в комплексе с индивидуальной, семейной и групповой психотерапией. В случае возникновения алкогольных психозов больные переводятся в специализированные отделения или палаты наркологической больницы. При обострении психопатологической симптоматики, требующей интенсивной терапии, пациенты переводятся в психиатрическую больницу.
Листы нетрудоспособности оформляются в соответствии с общими правилами для наркологических отделений. После выписки из стационара больные направляются для дальнейшего амбулаторного наблюдения в суицидологический наркологический кабинет или наркологический диспансер по месту жительства. Выписки из истории болезней направляются в указанные амбулаторные учреждения в течение 10 дней после выписки.
Методические аспекты кризисной терапии
СУИЦИДОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
То, что мы называем отчаянием, — часто лишь мучительная досада на несбывшиеся надежды.
Томас ЭлиотЕ. Ringel (1976) описал диагностически важный пресуицидальный синдром, основанный на триаде: сужение, инверсия агрессии и суицидальные фантазии. В синдром входят следующие признаки.
- Резкое и почти внезапное сужение интеллектуального фона, ограничение мыслительных процессов, сужение содержания мышления, ослабление способности видеть жизнеспособные варианты, которые в обычном состоянии пришли бы на ум.
- Сужение восприятия, уход в себя, чувства одиночества, бессмысленности и безвыходности.
Сильное смятение, то есть обострение переживания человеком состояния полного крушения (планов, надежд и т. п.).
- Бессильная агрессия и упреки в адрес других, болезненно ощущаемое «опускание рук», сообщение о намерении покончить с собой.
- Повышенная неприязнь к себе, проявляющаяся в усилении самоотречения, ненависти к себе, стыда, вины, самообвинения, а также в действиях, идущих вразрез со своими собственными жизненными устремлениями.
- Идея прекращения, внезапное озарение, что существует возможность положить конец страданиям путем остановки этого непереносимого потока сознания.
- Бегство в фантазию, которая все более заполняется мазохистски сладострастными сценами страданий, которые придется пережить значимым другим после суицида.
- «Затишье перед бурей», когда внешне невозмутимый пациент в деталях разрабатывает план самоубийства.
Большинство авторов выделяют следующие поведенческие индикаторы суицидального риска:
- злоупотребление психоактивными веществами и алкоголем;
- эскейп-реакции (уход из дома и т. п.);
