Мэтью Сайед - Принцип «черного ящика»
Это слепое пятно важно не только для науки, оно – основное свойство нашего мира, которое по большому счету несет ответственность за перекос в нашем отношении к ошибкам. Успех – всегда вершина айсберга. Мы изучаем популярные теории, летаем в удивительно безопасных самолетах, поражаемся виртуозности настоящих экспертов…
Однако под поверхностью успеха – за пределами нашего зрения, а часто и осознания – кроется гора необходимых неудач.
3
В 2002 г. доктор Гэри С. Каплан, недавно назначенный исполнительным директором сети лечебных учреждений Virginia Mason Health System (Сиэтл), посетил с коллегами Японию. Помимо прочего, Каплан интересовался работой японских компаний, не связанных со здравоохранением: его волновало все, что могло изменить представление о рабочем процессе как у него, так и у других членов руководства.
На заводе Toyota Каплан испытал откровение. Эта компания использовала довольно необычный процесс производства. Если у работника на конвейере возникает проблема или он видит, что совершена ошибка, он нажимает кнопку – и производство по всему заводу приостанавливается.
Руководитель приходит на место, чтобы узнать, что именно пошло не так; если у работника возникли трудности с выполнением какой-либо операции, ему помогают. Ошибка оценивается, из нее извлекаются уроки, и система меняется. Это называется «производственной системой Toyota» (Toyota Production System, TPS), она является одной из самых успешных в истории промышленности.
«Система предназначена для изготовления автомобилей, это совсем не то же самое, что работа с людьми, – сказал Каплан в беседе со мной. – Но лежащий в основе этой системы принцип можно перенести в другие области. Если культура организации открыта и признаёт ошибки, на них может учиться вся система. Так можно улучшать качество оказываемых услуг».
У Каплана яркие глаза и неистощимое любопытство. Когда он говорит, его руки беспрестанно двигаются. «По возвращении из Японии мы внедрили разновидность этой системы в Сиэтле, – продолжает он. – Мы знали, что врачебные ошибки ежегодно губят тысячи американцев, и были полны решимости уменьшить число таких ошибок».
Одна из главных реформ Каплана мотивировала персонал сообщать об ошибках, которые могут повредить пациенту, всякий раз, когда кто-то их обнаруживает. Почти так же система сбора информации работает в авиации и на заводах Toyota. Каплан создал круглосуточную телефонную линию и организовал сбор данных онлайн. Он назвал свою систему оповещения «Безопасность пациента» (Patient Safety Alerts).
Для персонала новая система означала большой культурный сдвиг. Обычно в Virginia Mason на ошибки смотрели косо, как и повсюду в здравоохранении. Субординация была жесткой, медсестры и врачи-стажеры опасались сообщать о промахах начальства. Каплан был удивлен и разочарован тем, что информация об ошибках почти не поступала. Нововведение, предназначенное для оповещения, не выдержало столкновения с профессиональной культурой[17].
По словам Кэти Фёрмен, 14 лет занимающей в Virginia Mason пост первого вице-президента и отвечающей за качество, безопасность и соблюдение правовых норм, «профессиональная культура в здравоохранении построена на субординации и на том, чтобы избежать обвинений, и изменить здесь что-либо [может быть] очень трудно» [61].
Однако в ноябре 2004 г. все в Virginia Mason изменилось. Мэри Макклинтон (69 лет), мать четырех детей, умерла после того, как во время операции, связанной с аневризмой сосудов головного мозга, ей случайно ввели токсический антисептик хлоргексидин вместо безвредного маркерного красящего вещества. Две жидкости находились рядом в идентичных емкостях из нержавеющей стали, и шприц наполнили не из той емкости [62]. Пациентке ампутировали одну ногу, через 19 дней Мэри Макклинтон умерла от полиорганной недостаточности.
Гэри Каплан не стал ничего замалчивать и утаивать – он публично принес искренние извинения (совсем по-другому поступила больница после смерти Илэйн Бромили). «Словами не выразить того, как мы шокированы собственными действиями, – сказал он. – Мы ничего не скрываем, потому что то, что скрыто, невозможно осознать». Родственники покойной приняли извинения, благодаря им они осознали, что именно случилось с их близким человеком.
Смерть Мэри Макклинтон, кроме прочего, стала тревожным сигналом для 5500 работников Virginia Mason. «Нам всем было тогда тяжело, но эта смерть стала призывом сплотиться, – говорит Каплан. – Она дала необходимый нашей организации толчок к осознанию того, насколько все серьезно».
Внезапно система оповещения «Безопасность пациента» заработала. Те, кто отчитывался об ошибках, с удивлением узнавали, что за исключением ситуаций, когда они действительно пренебрегали правилами, их хвалили, а не наказывали. Доктор Генри Отеро, онколог, сообщил о промахе, за который его отчитал коллега: он не обратил внимания на низкий уровень магния в крови пациента. «Я пропустил этот показатель, – сказал он газете. – Не знаю, как это получилось. Но я понял, что не важно, что я чувствую, важно, чтобы все было в порядке с пациентом. Нужно, чтобы я перестал делать ошибки. Нужно, чтобы я мог сказать: возможно, я даю сбой, поправьте меня» [63].
Сегодня в Virginia Mason по каналам «Безопасность пациента» проходит до тысячи оповещений в месяц. Согласно отчету Министерства здравоохранения США, эти сигналы помогли выявить скрытые ошибки во всех медицинских услугах, от назначения лекарств до ухода. «После того как фармацевт и медсестра неверно интерпретировали неразборчиво написанный рецепт, что привело к причинению вреда пациенту, медицинский центр разработал пошаговый протокол, исключающий вероятность подобных ошибок», – сказано в отчете.
Другой сигнал касался медицинских браслетов: «После того как только что госпитализированный пациент получил браслет с цветовым кодом “не реанимировать”, вместо браслета с кодом, указывающим на лекарственную аллергию (по причине дальтонизма медсестры), медицинский центр стал добавлять на браслеты текст».
В 2002 г., когда Каплан возглавил Virginia Mason, эта больница была одной из лучших в Вашингтоне. В 2013 г. она превратилась в одну из наиболее безопасных больниц в мире. В том же году Virginia Mason получила премию «Выдающаяся больница» за достигнутые результаты и награду за лучшее обращение с пациентами, а влиятельная некоммерческая организация The Leapfrog Group восьмой раз подряд признала ее больницей года. После внедрения нового подхода страховые выплаты Virginia Mason уменьшились на 74 % [64].
Этот успех – не редчайший случай и не счастливая случайность, а метод. Правильно внедренная культура обучения на ошибках улучшила результаты больниц по всему миру. Скажем, после введения политики открытости и обнародования информации об ошибках количество исков к клинике Мичиганского университета упало с 262 в августе 2001 г. до 83 в 2007 г. [65]. Число обвинений в преступной халатности, которые предъявляются сотрудникам клиники Иллинойсского университета, через два года после появления системы информирования об ошибках стало меньше в два раза [66].
На примере больницы Virginia Mason мы узнаем важнейшую истину: обучение на ошибках состоит из двух компонентов. Первый – это система. Ошибки можно рассматривать как разрыв между тем, на что мы надеемся, и тем, что происходит на самом деле. Передовые организации всегда стараются сократить этот разрыв, но для этого нужно создать систему, позволяющую превратить ошибки в возможность обучения. Система может со временем меняться: многие эксперты уже пробуют методы, которые, как они надеются, превзойдут производственную систему Toyota. Однако основной структурой всякой системы являются механизмы, направляющие обучение и саморегулирование. И введение оповещения об ошибках само по себе не панацея. Даже идеально продуманная система не будет работать, если профессионалы не делятся информацией, которая позволяет такой системе функционировать. В Virginia Mason персонал поначалу не посылал оповещений. Работники больницы боялись обвинений и потери репутации так сильно, что утаивали информацию об ошибках. Механизмы, позволяющие учиться на ошибках, во многих аспектах бесполезны, если об этих ошибках не говорят. И только когда образ мысли организации изменился, система стала приносить великолепные результаты.
Вернемся на секунду к науке. Наука обладает саморегулирующейся структурой. Делая проверяемые предсказания, ученые могут осознать, что их теория неверна, и у них возникнет побуждение создать новую теорию. Если бы ученое сообщество игнорировало неудобную информацию, не доверяло ей или скрывало ее, оно ничего не достигло бы.
Таким образом, наука – не только метод, это еще и образ мысли. В лучших своих проявлениях она движима неугомонностью, интеллектуальным азартом, готовностью столкнуться с неудачей и не закрывать глаза на важную информацию, даже если та противоречит важным для ученого выводам. Наука – образ мысли и метод одновременно.
