Геннадий Старшенбаум - Суицидология и кризисная психотерапия
Психотерапия. В пожилом возрасте кризис вызывают прежде всего хронические и опасные для жизни заболевания, хронические боли, ограничение самостоятельности и потеря близких людей. Поскольку они доминируют в сознании человека, то они и определяют содержание психотерапии. У пожилых людей снижается способность к решению новых когнитивных проблем, медленно перерабатывается информация, ухудшается внимание и память, быстро наступает усталость. В связи с этим цели психотерапии ограничиваются стабилизацией психических ресурсов, необходимых для переработки острого личностного кризиса.
Поведенческая терапия прежде всего направлена на восстановление или усвоение навыков и умений, необходимых в повседневной жизни (например, у мужчин, потерявших жену и не обладающих навыками ведения домашнего хозяйства). Для повышения чувства самоконтроля у больных с хроническими болями применяют:
а) ведение дневника, фиксирующего боли за день;
б) отслеживание ситуаций, в которых боли воспринимаются сильнее или слабее, и
в) обучение техникам, уменьшающим фиксацию внимания на боли, так что они меньше мешают человеку жить.
Поведенческая терапия пожилых пациентов с депрессией основана на классических работах Питера Левинсона (Lewinsohn, 1975), при этом учитываются возрастные особенности больных. Психотерапевт оставляет себе роль эксперта в области методов психотерапии и подчеркивает, что пациент лучше разбирается в собственных переживаниях и своих возможностях. Пациенту объясняют связь депрессии с бездеятельностью и указывают, что приятные виды деятельности повышают настроение. Первое задание должно быть максимально простым, чтобы гарантировать его успешное выполнение. Затем вместе с пациентом разрабатывается детализированный и последовательный план действий. План составляется в письменной форме, с указанием конкретного места и времени действия. Впоследствии пациент отмечает в этом плане выполненные задания. Чтобы облегчить пациентам осознание связи улучшения настроения с приятными событиями и адаптивными поступками, ему предлагают вести краткий дневник с описанием динамики настроения и его оценкой по шкале депрессии. На терапевтических сессиях пациент вместе с психотерапевтом анализирует все имеющиеся данные, чтобы убедиться в связи своего поведения и настроения. В результате он делает самостоятельный вывод о возможности влиять на свое настроение, и это возвращает ему утраченную уверенность в самом себе и в завтрашнем дне.
Когнитивно-поведенческая терапия пожилых больных депрессией также имеет свои возрастные особенности. Фокус терапии смещается с принципа «здесь и сейчас» на анализ жизненного пути. Большое значение придается побуждению пациента к активной деятельности. Предполагаемое действие вначале обсуждается с пациентом, затем он выполняет его мысленно, обращая внимание на возникающие препятствия. Далее разрабатывается план преодоления этих препятствий. При этом выявляются иррациональные ожидания плохого отношения окружающих и катастрофических последствий определенных событий. Эти ожидания обусловлены не только депрессией, но и социальными стереотипами мировосприятия, характерными для старости. Такие установки не оспариваются, но подвергаются сомнению и постепенно заменяются рациональными. В качестве подкрепления используется реальная проверка фактов с помощью регистрации их в дневнике и последующего обсуждения с психотерапевтом.
Применяются следующие техники:
• позитивное истолкование ситуации («в моей жизни есть и прекрасные вещи; мои дела обстоят не так плохо, как это может показаться на первый взгляд»);
• сравнение собственной ситуации с ситуацией других людей («если взглянуть на то, каково приходится другим, то жаловаться мне не на что, у меня дела идут еще относительно хорошо»);
• идентификация с судьбой детей и внуков («я рад тому, что растут мои дети и внуки, это помогает мне пережить трудные минуты»);
• изменение уровня своих требований («если уж пришла старость, то нужно считаться с неизбежными изменениями и смириться с ними»).
Интерперсональная психотерапия депрессии у пожилых больных особенно важна, поскольку многие из них жалуются на свое одиночество, но при этом ведут себя при общении так, что окружающие начинают их избегать. Во время диагностической стадии психотерапии следует определить, какие факторы являются ведущими в происхождении депрессии у пациента. Это может быть горе, вызванное потерей близкого человека; смена социальной роли (например, в связи с выходом на пенсию); дефицит общения; межличностный конфликт.
В. Франкл пишет: «Итак, с точки зрения психолога, не слишком важно, молод человек или стар, и если стар, то насколько; гораздо более важен вопрос, заполнены ли его время и душа тем делом, которому данный человек может посвятить в данный момент свою жизнь; сумел ли человек, несмотря на свой возраст, сохранить тягу к радостной, наполненной событиями жизни, ибо, говоря словами поэта, „душа обязана трудиться и день и ночь, и день и ночь“. И совершенно не имеет никакого значения, связана ли деятельность человека, дающая ему осознавание смысла собственного бытия, с денежным вознаграждением, или нет. С точки зрения психологов, основополагающим и, можно сказать, решающим является вопрос, который заключается в том, пробуждает ли эта деятельность в человеке, несмотря на его преклонный возраст, сильное желание быть — быть для кого-то или для чего-то» (Франкл, 1999, с. 201).
Пожилой человек иногда тратит последние силы на работу из-за страха своей социальной несостоятельности и унизительной зависимости от других. В этом случае важно дать ему почувствовать, что в семье он дорог прежде всего своими человеческими качествами и просто любим как родной человек. Следует признавать его сохраняющиеся сексуальные потребности, а не высмеивать их. Когда у стареющего человека остаются силы лишь для платонического проявления нежных чувств, он особенно ценит, когда встречает взаимность. Дедушки и бабушки могут найти себя в воспитании внуков, и это их новое качество нуждается в благодарной поддержке. У пенсионера, наконец, появляется время для какого-то хобби, и его радует интерес, который проявляют другие члены семьи к его увлечению. Одинокие пожилые люди тянутся к общественной деятельности; помощь в этом ликвидирует у них дефицит общения и дает чувство, что они нужны.
Психотерапия пожилых людей учитывает меняющиеся отношения между пациентом и его детьми. Например, пациент пытается сохранить доминирующую позицию в отношениях и в то же время беспомощно ожидает от детей необоснованно большого внимания. Взрослые дети, со своей стороны, могут с детства сохранять обиду на родителей или, наоборот, испытывать чувство вины из-за недостатка заботы о них, чрезмерно опекая родителей, ограничивая их активность; в этих случаях особенно эффективна семейная терапия. Для повышения мотивации к участию в семейной терапии можно сказать взрослым детям больного следующее: «Своим отношением к старым родителям вы показываете своим детям образец доброго и заботливого отношения к старикам. Тем самым вы обеспечиваете себе благополучное будущее в старости». Важными целями терапии являются поддержание самооценки, поиск путей наиболее продуктивного проведения свободного времени, появившегося у пациента, выявление сохранившихся возможностей для самореализации и поддержка при ее осуществлении.
У беспомощных больных стариков нередко развивается брюзжащая депрессия, которая очень затрудняет уход за ними. Больному надо объяснить, что сердится он не на родных, а на свою немощь и зависимое положение, так что его раздражение — это обратная сторона его тревоги. Родным было бы легче уменьшить ее, если бы он был готов благодарно и без страха зависимости принять их помощь. Чтобы больной отреагировал свои негативные чувства, психотерапевт должен дать ему выговориться и сочувственно разделить его переживания (разумеется, не поддерживая и не оспаривая содержание высказываний больного против родственников).
Особенностью интерперсональной терапии пожилого больного является необходимость активной позиции терапевта, сочетание поддержки пациента и укрепления в нем уверенности в себе. Хотя основной акцент в работе делается на текущих проблемах во взаимоотношениях, следует осознавать значение всего жизненного пути для актуальных проблем и влияние опыта прошлых лет на взаимоотношения в настоящем времени. Поскольку пожилые люди имеют крайне ограниченные возможности для установления новых отношений, надо побуждать их к разрешению проблем в имеющихся взаимоотношениях. В целях развития навыков общения можно использовать ролевые игры.
М. Ермолаева (2002) описывает метод «управляемого воображения» Б. Напарстека, адаптированный ею для лечения пожилых депрессивных больных. С помощью данной методики решаются следующие задачи: компенсация сенсорной депривации; обогащение ощущениями о внутреннем состоянии организма; формирование положительных эмоциональных переживаний, связанных с телесными ощущениями; дозированное повышение уровня бодрствования, оживление, обновление красок окружающего мира.
