Геннадий Аверьянов - Психосоматика. Психотерапевтический подход
Действовать на процессы возбуждения и торможения в головном мозгу психиатру затруднительно, хотя эффекты электросудорожной терапии отрицать нельзя, однако понятно, что и применять ее во всех случаях депрессии не станешь. Состоятельности нейромедиаторных теорий хотелось бы пусть даже и кратко, но коснуться отдельно, учитывая их абсолютное лидерство на научном небосклоне, обусловленное в значительной мере трудами маркетологов крупнейших фармацевтических гигантов.
По современным представлениям, депрессия развивается в результате дисбаланса серотонин-норадренергических систем мозга. Считается, что мы боремся с депрессией путем избирательной блокады обратного захвата серотонина в противовес блокирующему эффекту препарата на обратный захват норадреналина. Чем больше первый и меньше второй, тем выше эффект антидепрессивной терапии. Однако же безусловным лидером среди антидепрессантов является амитриптилин, избирательность действия которого не превышает 2,8 раза, тогда как избирательность флуоксетина составляет 23 раза, пароксетина – 280, сертралина – 840, циталопрама – 3400 раз! [12]
Чтобы сгладить этот парадокс, стали говорить не об избирательности действия антидепрессанта, но о силе его блокирующего действия. Впрочем, и по этому показателю перечисленные новые антидепрессанты превосходят амитриптилин, однако очевидно уступают ему по терапевтическому эффекту. С другой стороны, тримипрамин, например, будучи вполне хорошим антидепрессантом, обнаруживает относительно слабую блокирующую активность в отношении всех нейромедиаторов, а кокаин, будучи прекрасным ингибитором обратного захвата нейромедиаторов, не только не демонстрирует какой-либо тимоаналептической активности, но, напротив, зачастую усугубляет течение депрессии. Наконец, абсолютно непонятно, почему один антидепрессант работает, а другой – нет, тогда как их механизмы действия, по утверждению фармакологов, одинаковы…
Чем же в конечном итоге может похвастаться фармакотерапия депрессии? Эффективность антидепрессантов превосходит эффект плацебо в 2–2,5 раза (впрочем, загадочно звучит сама формулировка: «превосходит эффект плацебо в…» – такое ощущение, что в психиатрии не действуют правила арифметики, запрещающие проводить операции умножения и деления нулем), при этом, с одной стороны, где-то теряются еще 40 %, а с другой стороны, – депрессии настойчиво хронизируются от эпизода к эпизоду. Результативность исходных трицикликов, несмотря на все усилия, так и не превзойдена, а новые препараты могут похвастаться разве что существенным снижением побочных эффектов. И у практикующих психиатров иногда создается впечатление, что антидепрессант без побочных эффектов – уже не антидепрессант. Впрочем, все сказанное – из разряда психогенной трихотилломании: в конечном счете рвешь волосы на собственной голове.
Таким образом, психиатрический взгляд на депрессию не позволяет обеспечить эффективную терапию, поскольку, с одной стороны, психиатрическое понимание ее этиопатогенеза остается весьма пространным, а психологические факторы, с другой стороны, как и прежде, психиатрами (в подавляющем их большинстве) игнорируются, хотя, надо полагать, и не по злому умыслу. В результате психиатр оказывается в положении, когда он вынужден относительно пассивно наблюдать за тем, как его пациент, бывший еще недавно вроде бы «нормальным человеком», постепенно, но неуклонно катится по наклонной плоскости, в конце которой видны лишь муки хронического депрессивного больного и смерть в результате суицида.
Проблема позиционирования психиатрии и психотерапии
Вот тут-то, собственно, и встает вопрос о позиционировании психиатрии и психотерапии. Традиционный подход, сформировавшийся, по крайней мере, в отечественной науке, предлагает рассматривать психотерапевта как психиатра, который использует не биологические (психофармакотерапия, ЭСТ и др.), а психосоциальные методы лечения психических расстройств («словом», «средой» и др.). Это в свою очередь заставляет думать о том, что психиатрический взгляд на психическое расстройство – в частности, на депрессию – действителен и для психотерапевта.
Но представим себе на секунду, что психотерапевт смотрит на пациента с депрессивным расстройством глазами психиатра. Во-первых, он видит все, что заключает в себе феноменологическое описание этой болезни, то есть большое число симптомов, которые нельзя растащить по отдельности и заняться их «сателлитным» лечением – эффекта все равно не будет. Во-вторых, он понимает, что где-то тут есть «процессы торможения», преобладающие над «процессами возбуждения», но что со всем этим делать, также неясно. В-третьих, он хорошо себе представляет, как работают нейромедиаторы – серотонин, норадреналин и дофамин – в головном мозгу, что, впрочем, для его психотерапевтических методов – пустой сказ.
Психотерапия длительное время представляла собой странный придаток к психиатрии, претендующий на самостоятельность, но квартирующий при этом в обители психологической науки. Психиатрия и психология давно существуют на паритетных началах в психопатологии, строго разграничивая свои полномочия по прочим пунктам. Сказать нечто подобное о психотерапии и ее отношениях с указанными дисциплинами не представляется возможным. Вместе с тем позиционирование психотерапии оказывается невозможным из-за отсутствия соответствующего, то есть собственно психотерапевтического, взгляда специалиста на «психическое», без системы (это уже в более узком смысле) психотерапевтической диагностики.
Область психической жизни человека – одна для всех, и для психиатров, и для психологов, и для психотерапевтов. В чем же разница? Различие в точке отсчета: психиатрия отталкивается от болезни, человек если и присутствует в ней, то загороженный, скрытый болезнью. Эпицентр психологии, напротив, в последнем – в человеке, выражаясь словами Ф. Ницше, «человеческое, слишком человеческое»… Патология интересует психологию (если интересует) лишь как частное проявление человеческого. Каково же место психотерапии?
Психотерапия с самого своего начала пыталась выделиться в отдельную научную отрасль, предметом которой, в полном смысле этого слова, должны были стать, как их сейчас называют, пограничные психические расстройства. Впрочем, апломба оказалось больше, чем реального потенциала, а сама психотерапия пошла по пути создания представлений о структурах «психического», совершенно не отдавая себе отчета в том, что психика является нам своей активностью (психической активностью), не существует вне этого явления, но, напротив, существует этим явлением, а потому именно эта активность сама по себе, ее законы, специфика и требуют непосредственного изучения.
Впрочем, может быть, это и к лучшему, может быть, действительно психотерапии надлежит остаться одним из методов лечения, который использует врач-психиатр. Но что такое психотерапевтический метод без психотерапевтического понимания больного? Возможен ли он в таком случае? Разве диагноз «депрессия» предполагает и показание к применению определенных психотерапевтических техник? Когда психиатр говорит о депрессии, он тем самым определяет и круг возможных терапевтических воздействий – но что происходит, когда слово «депрессия» произносит психотерапевт?
Ни в одном справочном руководстве по психотерапии (за исключением некоторых загадочных артефактов и пространных пассажей) вы не найдете подробного ответа на вопрос о том, как лечить депрессию, – хотя именно с нею, а не с «личностью», «отношениями» и «комплексами» к нам пациент и приходит. Впрочем, было бы достаточно странно отыскать подобную рубрику в психотерапевтическом издании, поскольку последние, как правило, презентуют некую теорию «человека», но ничего толком не говорят о психической патологии (тогда как именно патология и делает специальность терапевтической), не разъясняют принципов психотерапевтической диагностики, без которой нет и не может быть самой дисциплины, поскольку в этом случае нет ее «предмета».
В сущности все, что мы называем теперь психотерапией (все многообразие психотерапевтических направлений), – есть вещи по любому верифицируемому параметру отличные друг от друга. Можно ли назвать хоть какой-либо признак, который бы можно было, что называется, «пощупать», который бы делал несомненным единство психоанализа, когнитивно-поведенческой психотерапии и гуманистических направлений в психотерапии? Предмет своих исследований эти направления определяют по-разному, категориальные сетки у них несовместимы ни при каких обстоятельствах, патологичное для одного направления, для другого таковым не является, методы воздействия на этот свой «предмет» они предлагают различные, даже результаты – и те они ожидают увидеть отнюдь не идентичные! Что между ними общего? То, что в качестве, как кажется, терапевтических средств используются «слово» (интерпретация, приказ, спор, экзистенциальное понятие) и «среда» (обстановка психоаналитического кабинета, субъективно-стрессовая ситуация, блокнот для записи «автоматических мыслей», социальная эмпатия)? Но чем в таком случае будет отличаться от психотерапевта психиатр? А медицинский психолог? Без «слова» и «среды» у них дело не обходится. Тем, что психиатр может еще и выписать рецепт, а психолог проведет психологическое тестирование? Вряд ли…
