Стенли Гринспен - На ты с аутизмом
Исследование элементов концепции DIR
В статье Элизабет Цакирис «Оценка эффективных видов терапии для детей с аутизмом и сопутствующими расстройствами: расширение поля зрения и смена перспективы» [Elizabeth Tsakiris. Evaluating Effective Interventions for Children with Autism and Related Disorders: Widening the View and Changing the Perspective // Interdisciplinary Council on Developmental and Learning Disorders Clinical Practice Guidelines Workgroup, SIGC, 2000] рассматриваются научные подтверждения эффективности каждого из элементов концепции DIR. Обзор показывает, что значимость разных элементов, составляющих концепцию DIR и методику Floortime, подтверждается множеством исследований, в которых, в том числе, обоснована значимость личных отношений, эмоциональных и социальных контактов для эмоционального и когнитивного развития. Хорошо подкрепляются исследованиями терапевтические методы коррекции нарушений обработки слуховой информации и речевой деятельности. Существенные свидетельства (хотя и в меньшем объеме, чем для двух предыдущих областей) подтверждают эффективность терапевтических методов коррекции нарушений двигательного планирования и совершения последовательных действий, управляющих функций, сенсорной модуляции и обработки визуально-пространственной информации.
В недавнем исследовании нового набора шкал Бейли для оценки развития младенцев и детей младшего возраста, который включает Карты социально-эмоционального развития Гринспена, на репрезентативной выборке 1500 младенцев и детей раннего возраста был испытан опросник для родителей, посвященный определенным в концепции DIR способностям функциональной, эмоционального и общего развития, и было признано, что он позволяет отличать детей с проблемами и нарушениями от детей без отклонений. В рамках этого исследования также были проверены возрастные соответствия уровням функционального, эмоционального и общего развития DIR и было показано, что ранние способности функционального, эмоционального и общего развития предшествуют более поздним, таким как языковые навыки и навыки символического мышления (см. подробнее в Приложении Б). (Получить более подробную информацию и заказать справочник с данными можно на сайте Psychological Corporation, Harcourt Assessment, www.harcourtassessment.com). Кроме того, в недавнем национальном исследовании состояния здоровья, анкеты которого были розданы более чем 15 000 семей, Национальный центр медицинской статистики правительства США использовал вопросы, освещающие способности функционального, эмоционального и общего развития согласно концепции DIR, и пришел к выводу, что эти вопросы позволили выявить на 30 % больше младенцев и детей, находящихся в группе риска (большинство из которых не получали никакого лечения), чем более ранние исследования [Simpson, Colpe, Greenspan, 2003]. В рамках этого национального исследования состояния здоровья были впервые использованы эмоциональные параметры.
Многие исследования показывают, что эмоционально насыщенное учебное взаимодействие делает обучение более полноценным, чем взаимодействие обезличенное [Greenspan, Shankar, 2004].
Дополнительные исследования подходов, ориентированных на развитие и основанных на отношениях
Помимо исследований, описанных в первой части настоящего приложения, проводится значительное число исследований, посвященных подходам, основанным на отношениях, которые либо являются практической реализацией концепции DIR, либо используют во многом те же предпосылки, что и DIR. При лечении детей с РАС эти подходы дают очень хорошие результаты. Ниже приводится несколько примеров подобных исследований. (Это лишь краткие выдержки, более подробную информацию можно найти в процитированных источниках.)
Мичиганский проект PLAY. В рамках мичиганского проекта PLAY доктор медицины Рик Соломон проанализировал результаты применения концепции DIR и методики Floortime в масштабе региона. Он обнаружил существенный прогресс в области социальной, когнитивной и языковой деятельности у группы детей с расстройствами аутистического спектра и показал, что концепция DIR и методика Floortime может с низкими затратами применяться в масштабе большого региона за государственный счет [Solomon, Necheles, Ferch, Bruckman, 2006].
Проект PLAY (Игра и язык для детей-аутистов, Play and Language for Autistic Youngsters) — это многофункциональный центр по обучению и ранней терапии для аутистов в масштабе штата, который был открыт в юго-восточной части Мичигана. Программа домашних консультаций проекта PLAY (PLAY Project Ноше Consultation, РРНС) обучает родителей детей с расстройствами аутистического спектра применять концепцию DIR. В рамках этой программы квалифицированные домашние консультанты ежемесячно на полдня приходят домой в семьи и учат родителей, как проводить интенсивные занятия один на один с ребенком и как заниматься с малышом в игровой форме. Программа финансируется смешанным образом: за счет платы за услуги и за счет гранта, полученного при ее учреждении; ее средняя годовая стоимость в расчете на одну семью составляет от $2500 до $3000. В рамках проекта PLAY также используется подробный справочник для обучения родителей.
Шестьдесят восемь детей занимались по этой программе от восьми до двенадцати месяцев. Родители должны были обеспечить им пятнадцать часов индивидуальных занятий в неделю. Перед началом и после окончания терапии для оценки изменений в поведении и развитии детей, а также для оценки поведения родителей и их отношения к программе были использованы:
• Оценка детей по Функциональной шкале оценки эмоциональности.
• Клинические оценки на основе шести уровней функционального, эмоционального и общего развития.
• Мера соблюдения программы (на основе ежедневных записей родителей).
• Исследование отношения клиентов к программе.
Согласно Функциональной шкале оценки эмоциональности, за период исследования 45,5 % детей продемонстрировали большой или очень большой прогресс функционального развития. Статистическая связь между исходной тяжестью расстройства аутистического спектра и общей оценкой по Функциональной шкале оценки эмоциональности или баллами, выставленными по Функциональной шкале оценки эмоциональности, не прослеживается. Согласно клиническим оценкам, 52 % детей продемонстрировали очень большой клинический прогресс за период исследования, а 14 % показали большой прогресс. Из шестидесяти восьми семей пятьдесят заполнили анкеты, оценивавшие отношение к программе. Из них 70 % были очень удовлетворены проектом PLAY, 10 % были удовлетворены и 20 % скорее удовлетворены. Неудовлетворенной семьи не было ни одной.
Программа оказалась эффективным и недорогим способом обучения семей в местных условиях. Исследование показало, что большинство родителей способны к взаимному и спонтанному взаимодействию со своим маленьким ребенком-аутистом. К моменту проведения первых оценок с помощью видеозаписи 85 % родителей были признаны достаточно способными к взаимодействию. (Следует отметить, что эти родители сами решили принять участие в исследовании, были хорошо мотивированы и имели способности к взаимодействию, а дети в этой выборке имели типичное распределение расстройств аутистического спектра по степени тяжести.)
Исследование Западною резервного университета Кейза. Джеральд Мэхони и Фрида Пералес из Школы прикладных социальных исследований Мандела провели ряд исследований, посвященных подходам, ориентированным на развитие и основанным на отношениях. Их последнее исследование изучало воздействие ранней помощи, базирующейся на отношениях, на детей с диагностированными первазивными расстройствами развития, включая аутизм, или другими нарушениями развития [Mahoney, Perales, 2005].
Объектом исследования были пятьдесят пар мать-ребенок, причем все дети были в возрасте от двенадцати до сорока четырех месяцев. У каждого из детей с первазивными нарушениями развития были также тяжелые регуляторные расстройства и нарушения коммуникативного и когнитивного развития; у детей с другими нарушениями были существенные задержки в когнитивном и коммуникативном развитии. В течение года проводилась терапия в форме еженедельных индивидуальных занятий, которые помогали матерям использовать Responsive Teaching[45] (один из видов терапии, основанной на отношениях). По сообщениям родителей, они занимались дома по этой методике в среднем 15,1 часа в неделю.
Дети в обеих группах продемонстрировали существенное улучшение когнитивной, коммуникационной и социоэмоциональной деятельности. Но статистика показала, что дети из группы с первазивными нарушениями развития добились большего прогресса, чем дети из группы с другими нарушениями развития. Терапия оказалась очень полезной: у детей во всей выборке темпы когнитивного развития повысились в среднем на 60 %. Кроме того, в сфере развития речевых навыков у 70 % детей улучшились навыки экспрессивного общения, а у 80 % — навыки понимания речи.
