Кристофер Дэр - Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса
Формированию лечебного альянса иногда могут способствовать достаточно неожиданные мотивы. Примером этого может служить ситуация, в которой пациент упорно работает над своим психоанализом, желая из обостренного чувства соперничества добиться даже и здесь больших успехов, чем его коллега по работе, который – по странной случайности – тоже проходит свой психоаналитический курс. Здесь чувство соперничества выступает в виде аналитического материала, подлежащего расшифровке психоаналитиком, и может в течение определенного времени помогать успешному прохождению психоанализа.
Причиной, побудившей пациента пойти на прохождение курса психоанализа, может быть стремление удовлетворить свои тайные желания (например, достичь независимости, завоевать любовь и внимание окружающих и даже мазохистское желание пережить страдание). Как следствие, больной в течение многих лет проходит курс психоаналитического лечения, не выказывая какого-либо желания прекратить лечение, но и не достигая сколь-нибудь значимого улучшения. С другой стороны, возможна и такая ситуация, в которой требуемый лечебный альянс существует, несмотря на изначальную враждебность со стороны пациента. Встречаются люди с ярко выраженными параноидными тенденциями – они способны проявлять крайнюю недоверчивость, но в то же время способны в некоторой степени достигать лечебного альянса с психотерапевтом. По-видимому, в каком-то смысле они осознают необходимость врачебной помощи и готовы «сделать исключение» для психотерапевта.
Хотя курс психоанализа может быть начат и при отсутствии прочного лечебного альянса, некий терапевтический «контракт» все же необходим для начала лечения. Лечебный альянс может (в идеальном случае должен) появиться в ходе лечения. Способствовать выработке такого союза – одна из наиболее важных задач, стоящих перед психоаналитиком. Одним из способов оказания больному помощи в этом направлении является постоянное обеспечение ему возможности коммуникации. Эта помощь должна также включать в себя раскрытие психотерапевтом тенденций больного к сопротивлению выработке лечебного альянса. Примером такого раскрытия может быть проводимое врачом объяснение пациенту того, что, испытывая страх перед пассивным подчинением, он не позволяет в полной мере способствовать успешному проведению лечения. И хотя за этим сопротивлением больного может скрываться целый ряд причин, оно проявляется, фактически, как сопротивление лечебному альянсу, хотя мы могли бы рассматривать это и как сопротивление развитию сексуального переноса. В качестве еще одного примера сопротивления формированию лечебного альянса может служить ситуация с пациентом, который испытывает страх перед возможной регрессией в ходе психоаналитического лечения. Хотя большинство больных в состоянии подавлять (до некоторой степени) возникающие во время лечения тенденции к регрессии, некоторые из них все же опасаются, что, если психоанализ «раскрепостит» их психику, они полностью попадут во власть пережитых в детстве эмоций, и потеряют контроль над своими чувствами и действиями. Вскрытие причин беспокойства у пациента помогает последнему справляться со своими настроениями и вырабатывать необходимый лечебный альянс.
Создание лечебного альянса не является исключительно функцией пациента, поскольку в его развитии важную роль должно играть и личное искусство любого психоаналитика (см. Schowalter, 1976). Чем лучше психоаналитик сумеет, используя эмоциональную сторону общения, показать больному свою терпимость по отношению к тем бессознательным стремлениям, против которых стремится выставить защиту психика пациента, чем больше ему удается продемонстрировать свое уважение к защитным реакциям пациента, тем прочнее между ними образуется лечебный альянс. В результате этого пациент сможет воспринять от психоаналитика терпимое отношение последнего и развить в себе большую терпимость к тем сторонам своей личности, которые он ранее был не в состоянии принять (Sandler J., Sandler A., 1984).
В связи с этим среди исследователей все больше признается потребность в том, о чем Стоун (Stone, 1961) говорит как о «дружеском или гуманном отношении» со стороны аналитика, и в том, что Шафер (Shafer, 1983) называет «атмосферой безопасности». Ротштейн в своем сообщении (Auchincloss, 1969) комментирует это следующим образом: «Важным во время начальной фазы психоанализа являются не специфические рутинные параметры аналитической ситуации, с отношение психоаналитика к поведению пациента». Далее он продолжает: «В начале проведения курса психоанализа аналитик должен проявлять гибкость, которая позволит ему правильно среагировать на различные специфические виды сопротивлений, возникающие у пациента и, таким образом, способствовать появлению у него желания успешно пройти курс психоанализа. Многие пациенты навсегда теряют интерес к этому виду лечения из-за того, что психоаналитик настаивает на том, чтобы пациент начал лечение по какому-то заранее предписанному образцу».
Лечебный альянс не должен рассматриваться как нечто неизменное на протяжении всего курса лечения не только из-за того, что он должен устанавливаться по мере прохождения курса лечения, но и в силу того, что он часто ослабевает вследствие сопротивлений, испытываемых пациентом, и укрепляется благодаря появлению положительных эмоций. Этот союз может полностью разрушиться из-за сильных проявлений регрессии во время лечения (Dickes, 1967). Он может также ослабнуть или исчезнуть вообще, если возникнет «эротизированный» перенос (гл. 5).
Оффенкранц и Тобин (Offenkrantz & Tobin, J978) указывают на разрушительную роль потери самоуважения и влияние стыда на формирование лечебного альянса, «стыда, который испытывают пациенты из-за необходимости прибегать к помощи постороннего лица. То, как они справляются с этим чувством стыда, и является критическим фактором в их готовности принять зависимость от психоаналитика или в отказе на это пойти».
Лэнгс (Langs, 1976) вводит понятие «терапевтического мезальянса», определяемое как сознательные и бессознательные взаимодействия в рамках психотерапевтических взаимоотношений, направленные нa подрыв целей, стоящих перед психоанализом или психотерапией, или на достижение некоторой модификации симптомов, но не на инсайт и не на конструктивные внутренние перемены. В связи с вышеуказанным, Новик (Novick, 1980) описывает «негативный терапевтический альянс», при котором мотивацией является бессознательное желание пойти на анализ или психотерапию с целью добиться неудачи психоаналитика… для того, чтобы поддержать идеализированный образ любящей, любимой и всемогущей матери. Этот образ поддерживается экстернализацией и смещением негативно катектированных (cathected=заряженных) частей самости и объекта на психоаналитика».
Все это напоминает бессознательную мотивацию при определенных формах негативной терапевтической реакции (НТР, гл. 8). Стоит отметить, что сам термин «негативный терапевтический альянс» оказывается малопригодным, поскольку оставляет неясной ситуацию, в которой этот альянс либо присутствует в некоторой степени, либо отсутствует вообще. То, что имеет в виду Норвик, может рассматриваться как «псевдо-альянс», прикрывающий бессознательное сопротивление аналитической работе. Такой псевдо-альянс может появиться лишь в том случае, когда в него вступает сам психоаналитик (Davies, 1990; Sodre, 1990).
Основываясь на опыте проведения психоанализа у детей, Сандлер, Кеннеди и Тайсон (Sandler, Kennedy, Tyson, 1980) отмечают, что имеется, по крайней мере, два подхода к определению термина «лечебный альянс». Первый из них состоит в том, чтобы рассматривать его как широкое дескриптивное понятие, включающее в себя все те факторы, которые позволяют удержать пациента и не позволяют ему бросить лечение даже в период возникновения сопротивления и враждебного переноса. Второй подход заключается в том, чтобы рассматривать лечебный альянс как более узкое понятие, связанное специфически с осознанием пациентом своей болезни и с его сознательным и бессознательным стремлением предпринять какие-либо меры по этому поводу; здесь это понятие ассоциируется с наличием у пациента способности предпринимать необходимые усилия и терпеть болезненные ощущения, связанные с осознанием внутреннего конфликта. Согласно более широкому определению, терапевтические отношения могут (но лишь в течение некоторого времени) поддерживаться, основываясь преимущественно на чувстве удовлетворения, содержащего инстинктивные элементы, такие как любовь к аналитику и потребность в объекте. Подобные аспекты могут рассматриваться как инстинктивные или ид-элементы лечебного альянса. Однако отношения между пациентом и психоаналитиком должны обязательно основываться также и на элементах, входящих в его более узкое определение. Говоря об идеальной ситуации, психотерапевт должен проявлять чувствительность к различным составляющим лечебного альянса в том виде, в каком они присутствуют в конкретный момент проведения психоанализа, а также к тому, как изменяется соотношение этих элементов с изменением прочности, состава и стабильности лечебного альянса.
