Джозеф Халлинан - Почему мы ошибаемся. Ловушки мышления в действии
Как и в случае с гепарином, проблемы с ЭДТА ни для кого не были тайной. По сведениям Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственным препаратами, за последние тридцать лет эта организация получила с десяток сообщений о гибели людей, связанной с этим препаратом, в том числе о случаях, когда детей лечили от отравления свинцом не тем лекарством. В 2006 году Центр по контролю и профилактике заболеваемости опубликовал подробный отчет о некоторых смертях. В нем описывался случай смерти ребенка, которого лечили одним из препаратов для удаления из крови ртути.
В США названия новых препаратов утверждает Управление по контролю за продуктами и лекарственным препаратами. Однако в названиях многих отпускаемых по рецепту лекарств не содержится никаких подсказок (аффордансов) относительно их предназначения. Многие из них трудно даже произнести, не говоря уже о том, чтобы расшифровать. «Зофран» – это для чего? А «Зосин»? «Зигрис»? «Кубицин»?
Все это реальные названия реальных лекарственных препаратов. «Зофран», например, средство от тошноты. «Зосин» – антибиотик, как и «Кубицин». А «Зигрисом» лечат сепсис, но по названию это ни за что не определишь – так могла бы с тем же успехом называться, скажем, настольная игра или греческий бог.
Кто-то из вас, возможно, возразит, что названия лекарств не обязательно должны что-то означать, ведь их применяют по назначению медицинских специалистов, а вот они обязаны знать о лекарствах все. Но стоит ли вообще рисковать – вдруг усталая медсестра, отработавшая две смены, перепутает названия препаратов?
Ориентиры для пилотов
Попробуйте сравнить названия, которые видят на этикетках препаратов врачи, с тем, что видят на своих навигационных картах пилоты. Например, чтобы долететь до Нэшвилла, пилоту надо пролететь через PICKN и GRNIN, а также часто через HEHAW, PICKN, GRNIN и HEHAW – все это неподвижные ориентиры на небе, которые используют летчики, летящие в Международный аэропорт Нэшвилла.
Авиационные ведомства всего мира разрабатывают четкие маршруты для управления полетами; ключевые навигационные точки обозначаются с применением уникальных идентификаторов – пятибуквенных кодов, называемых контрольными ориентирами. В США этим занимается Федеральное управление гражданской авиации (ФАА). В отличие от Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственным препаратами, ФАА обычно выбирает названия, которые что-то означают; чаще всего это известные характеристики пролетаемых городов. Самолет пролетает над Сан-Антонио? Контрольный ориентир ALAMO (на английском языке так называется тополь дельтовидный, которым славится этот город). Летите в Орландо? Вот вам ориентиры: MICKI, MINEE и GOOFY (Мики, Мини и Гуфи – имена анимационных персонажей, а в Орландо до недавнего времени работала студия Уолта Диснея). Встречаются и довольно фривольные названия. Например, пилот Западного побережья, летящий на Восток, увидит на полетной карте слово BUXOM (пышногрудая красотка), которым обозначается штат Орегон, а затем еще и JUGGS (задница), обозначение штата Айдахо.
Летите над Сан-Антонио? Контрольный ориентир ALAMO. Направляетесь в Орландо? Поздоровайтесь с MICKI, MINEE и GOOFY.
Но так было не всегда. Довольно долгое время ФАА использовало для обозначения контрольных ориентиров совершенно бессмысленные сочетания букв, порой составленные на основе азбуки Морзе. Начиная с 1976 года летчики перешли на пятибуквенные легкопроизносимые ориентиры, что серьезно облегчило им задачу запоминания инструкций, повысило безопасность полетов и позволило избегать ошибок при определении курса. «Мы стараемся выбирать легко узнаваемые названия, – говорит Нэнси Калиновски, сотрудник ФАА, глава ведомства, курирующего выбор названий для контрольных ориентиров. – В мире авиации неопределенность возникает очень легко, а это очень и очень рискованно».
Уроки безошибочной конструкции
Несомненно, неопределенность часто равноценна ошибке, порой очень серьезной, и это касается не только авиации, в чем мы уже убедились на примере путаницы с ампулами гепарина, введенного близнецам Куэйд, в результате чего едва не случилась трагедия. Таким образом, мы вынесли из этого случая как минимум два урока, объясняющих, почему мы совершаем ошибки: первый касается дизайна продуктов, а второй – атрибуции ошибок (то есть установления виновного). Многие продукты, которыми мы пользуемся ежедневно, излишне и без особой надобности сложны, что ведет к неопределенности, которая, в свою очередь, способствует ошибкам. Мне, например, сразу приходят на ум такие устройства, как видеомагнитофоны (помните, были такие?) и электронные цифровые часы. Разобраться, как они работают, на редкость сложно.
Сегодня видеомагнитофоны (в основном) канули в Лету, но нам все равно приходится бороться с приборами и приспособлениями, без надобности усложненными до нелепости. В 2001 году, например, ведущий производитель автомобилей класса люкс компания BMW оснастила модель 7 Series хваленой системой iDrive. По существу, она представляла собой ручку, контролирующую свыше семисот отдельных функций, от климатических и навигационных систем до программируемых настроек для замков и системы освещения.
Как и следовало ожидать, iDrive вызвала резкие протесты поклонников автомобилей BMW. «Я еду (так переводится с английского название системы)? – вопрошал один из заголовков в специализированном журнале Road & Track. – Нет уж, это вы едете, а я в это время мучаюсь с контроллером». С их точки зрения, устройство было непонятным и излишне сложным. Выполнение простейших операций нередко состояло из нескольких этапов, и водителю, чтобы следить за экраном, приходилось постоянно отрывать взгляд от дороги. После нескольких лет резкой критики BMW сдалась. В 2004 году компания заявила о намерении устанавливать на новых моделях «упрощенный вариант» iDrive, а на переработанной модели 3 Series сделать его опцией.
«Какое счастье, – написал один рецензент, – что теперь 3 Series можно заказать без системного интерфейса iDrive, без этой ужасной вращающейся ручки настройки».
Итак, упростите все, что можно упростить, и внедрите сдерживающие факторы и ограничения для предупреждения и блокирования ошибок. Именно так в итоге поступила Baxter со своим гепарином. Во-первых, как уже говорилось, компания сменила цвет этикеток на препарате с большой дозировкой с синего на красный, чтобы спутать их было невозможно. Во-вторых, снабдила их отламывающимися колпачками, и теперь, чтобы открыть ампулу, медсестре приходится совершать дополнительное действие. Кроме того, компания увеличила размер шрифта на маркировке, сделав его более читабельным. И еще добавила надпись-предупреждение, специально запрещающую применять концентрированный препарат в случаях, когда допустимо использование исключительно лекарства слабой концентрации.
Ищем корень проблемы
Как мы убедились на примере с передозировкой гепарином, ошибки, объясняемые человеческим фактором, зачастую вызываются разными причинами. Не понимая истинных причин ошибок, мы почти не учимся на собственном опыте.
Неверное понимание истинных причин ошибок объясняет, почему мы на них не учимся.
Конечно, установить причину не всегда просто. Подобно пятну, расплывающемуся на потолке гостиной, источник проблемы может находиться далеко от ее последствий. Ошибки, связанные с человеческим фактором, требуют глубокого понимания мотивации. Как мы отмечали в предыдущих главах, люди думают, что поступят определенным образом, а сами нередко делают иначе – иногда даже противореча своим интересам. Хуже того, многие не знают, когда и почему проявили предвзятость. Наши суждения искажаются либо из-за чрезмерной самонадеянности, либо из-за оценки событий постфактум, либо из-за многих других тенденций, о которых мы уже говорили. Если вы всерьез решили ошибаться как можно реже, всегда помните об этом. Скажем, если пользователи вашего продукта склонны к самоуверенности, возможно, стоит изначально разработать его – или способ его использования – с учетом этой особенности. Так, например, поступили в Методистской больнице Индианаполиса, где из-за передозировки гепарина умерли трое младенцев. После трагедии ампулы с сильно концентрированным гепарином заменили заполненными препаратом шприцами, которые невозможно спутать с ампулами с лекарством меньшей дозировки. Кроме того, теперь перед введением препарата новорожденному каждую дозу обязаны проверить двое медицинских работников.
Такой серьезный, по сути, перестраховочный подход сегодня применяется в ряде отраслей, связанных с повышенным риском. Например, с 2004 года американских хирургов обязали отмечать место хирургического разреза на теле пациента несмываемым маркером, чтобы избежать ошибок. И теперь врачу не приходится полагаться исключительно на память. А пилоты делают нечто подобное уже довольно давно. Вместо того чтобы доверять важнейшие детали не слишком надежной человеческой памяти («А проверил ли я перед взлетом закрылки?»), в авиации используется простое, но весьма эффективное вспомогательное средство – карты контрольных проверок.
