Валерий Доскин - Реабилитация детей в домах ребенка
В настоящее время вносится предложение вводить моновакцину в 3–5 и 12 месяцев. У нас разрешена к применению моновакцина Act-Hib производства фирмы «Пастер-Мерье» (Франция). Вакцина отличается слабой реактогенностью и противопоказаний практически не имеет. Напряженный иммунитет формируется у 95 % детей продолжительностью 5 и более лет.
5. «Управляемые» вирусные инфекции у детей. Диагностика. Диспансеризация
Это вирусные инфекции, при которых отсутствуют вирусоно-сительство, природный резервуар, промежуточный хозяин, а источником является только больной человек. При определенных условиях и доступных вакцинах человечество способно освободиться от этих заболеваний, как в свое время и от натуральной оспы.
ПолиомиелитВозможность ликвидации этого смертельно опасного заболевания доказана уже во второй половине XX в., когда была получена живая орально-полиомиелитная вакцина (ОПВ) Сэбина и «убитая» (инактивированная) ИПВ Солка. Благодаря этим вакцинам страны Западного полушария, Тихоокеанского региона ликвидировали полиомиелит, вызванный «диким» штаммом вируса. В Российской Федерации в 1995–1996 гг. имела место вспышка полиомиелита (заболели 153 ребенка), но благодаря проведению туровой поголовной вакцинации детей первых трех лет жизни (национальные дни вакцинации – НДВ) с 1997 г. не зафиксировано ни одного случая полиомиелита. Таким образом, фактически к 2000 г. в 58 странах ликвидирован полиомиелит. Однако очаги «дикого» вируса полиомиелита еще сохраняются в ряде стран Африки, Азии, почему и невозможна отмена вакцинации полиомиелита. К тому же есть опасность появления вакцинального полиомиелита у непривитых детей, так как «живая» вакцина частично, выделяясь из кишечника, поражает окружающих, не имеющих иммунитета, способна вызвать развитие вялых параличей. Кстати, по проведению НДВ только Московский регион давал ежегодно 6–7 случаев вакцинального полиомиелита у непривитых детей. В настоящее время они не регистрируются.
Вместе с тем следует знать о способности вакцинального вируса длительно циркулировать среди непривитых людей, восстанавливая при этом «дикие» свойства. Следовательно, крайне необходима поголовная вакцинация и осторожное обращение с вирусной вакциной. При наличии абсолютных противопоказаний к введению «живой» вакцины целесообразно воспользоваться инактивированной (ИПВ).
Ликвидация полиомиелита в нашей стране обнажила необходимость повышенного внимания к острым вялым параличам у детей. Хотя основной причиной их развития является полиомиелит, параличи у детей могут возникать при острой инфекционной миэлопатии, инфекционной полинейропатии. К примеру, в Москве ежегодно регистрируется 13–18 таких случаев. Хотя эти параличи, в отличие от полиомиелита, заканчиваются относительно благоприятно и чаще всего полным выздоровлением, под их маской не исключается возможность проникновения и «дикого» вируса полиомиелита. Вот почему при каждом случае острого вялого паралича тщательному и прежде всего – срочному вирусологическому исследованию подвергаются выделения кишечника в первые дни заболевания.
Подтверждением диагноза острого вялого паралича служат отсутствие «дикого» вируса полиомиелита, привитость детей, отсутствие температуры, менингеальных симптомов и др. При выявлении острого вялого паралича необходимо немедленно сообщить об этом в центр государственного эпидемиологического надзора и незамедлительно организовать всестороннее обследование.
КорьЭто инфекционное вирусное заболевание в прежние времена, при отсутствии антибиотиков и вакцин, приводило к летальности в 25–40 % случаев, что в условиях 100 % восприимчивости определяло поголовную заболеваемость и гибель значительной части заболевших детей. Не случайно корь называли «детской чумой». Использование антибиотиков снизило летальные исходы от осложнений (пневмония и др.), однако угроза жизни и здоровью детей сохранялась. Только создание живой коревой вакцины (ЖКВ) позволило радикально повлиять на заболеваемость детей корью. Вакцина – отечественная, высокого качества. Ее отличительная особенность – температурная нестабильность, поэтому должны неукоснительно соблюдаться требования «холодовой цепи», когда на всех этапах ее следования (от производителя до ребенка) она должна содержаться в среде при температуре от +2 до +4 °C. В противном случае разрушаются иммуногенные свойства вакцины и она не обеспечивает должный защитный эффект.
Следует учитывать и другие моменты. Например, ЖКВ можно вводить только через 3 месяца после переливания крови или ее препаратов, так как они содержат противокоревые антитела, которые циркулируют до 3 месяцев и способны разрушить антигены живой коревой вакцины. ЖКВ обычно не вводится и детям первого года, так как до 3 месяцев сохраняется материнский (трансплацентарный) иммунитет, а в последующие месяцы у ребенка еще снижена способность к созданию стойкого противокоревого иммунитета. Поэтому иммунизация ЖКВ проводится, как правило, в годовалом возрасте. Однако следует знать, что дети первого года, особенно второго полугодия, восприимчивы к кори, поэтому при наличии коревого контакта они должны быть обеспечены гамма-глобулином, т. е. пассивным иммунитетом, срок действия которого 3 месяца. Следует учесть, что процент повторно вакцинированных в 6 лет оказывается нередко сниженным (до 80–90 %), в связи с чем во взрослом состоянии всегда имеется часть людей, лишенных противокоревого иммунитета, причем эта группа нередко выступает в качестве источника коревой инфекции.
При введении ЖКВ противокоревые антитела «накапливаются» уже через 10–14 дней. Вот почему непривитые дети старше года в первые 3 дня контакта могут получить противокоревую вакцину и к моменту развития заболевания (инкубационный период кори 9-14-21 день) будут защищены достаточным числом противокоревых антител. Благодаря всеобщей вакцинации ряд стран уже полностью освободились от кори и получили от ВОЗ сертификат «территории, свободной от кори». Поэтому комиссия ВОЗ в 1998 г. приняла решение о возможности элиминации кори к 2007 г., для чего необходимо главное условие: до 2 и до 7 лет должно быть вакцинировано не менее 95 % детского населения. В противном случае даже при вакцинации 90 % возможны эпидемические вспышки через 4–5 лет при появлении высоковирулентного вируса, дефектах «холодовой цепи», при заболеваемости детей до года и взрослых. Последние в настоящее время составляют 32 % заболевших.
В Российской Федерации до 1993 г. было вакцинировано всего 82,6 % детей до 2 лет и заболеваемость составила 107,3/100 тыс. населения. За последние 10 лет процент вакцинированных детей этого возраста вырос до 95 % и произошло масштабное снижение заболеваемости, которая достигла самого низкого уровня в 2002 г. (всего заболело 578 человек – 0,39/100 тыс.), т. е. произошло ее многократное снижение. Однако в 2003 г. имел место некоторый подъем заболеваемости (3315 человек). Основные причины тому:
1) неизвестный прививочный анамнез (46,7 %);
2) отсутствие ревакцинации в 6 лет (19 %);
3) нарушение «холодовой цепи» (9,6 %) и пр.
В связи с этим принимаются следующие меры:
1) в очагах, при контактах, проводится вакцинация всех непривитых лиц и лиц с неизвестным анамнезом;
2) однократно привитые должны получить ревакцинацию, в том числе взрослые до 35 лет.
Эти решения отражены в программе Российской Федерации 2004 г. по элиминации кори в стране. Реальность программы подтверждается отсутствием кори в 33 территориях России.
Важный принцип элиминации кори – лабораторное (в том числе и вирусологическое) обследование каждого ребенка с подозрительными экзантемами (высыпаниями), тем более что корь у привитых (при слабости вакцины – митигированная корь) имеет сходство с краснухой.
КраснухаПроблемы с этой инфекцией в наших условиях обострились в последнее десятилетие, когда стало расширяться домашнее воспитание дошкольников, почему стал снижаться удельный вес постинфекционного иммунитета от контактов в организованных коллективах сбольными детьми. Соответственно с этим происходит нарастание числа серонегативных женщин детородного возраста, которое по Москве уже составляет 30–40 %. В связи с этим совершенно реальна угроза заражения краснухой беременной женщины, что порождает возможность формирования синдрома внутриутробной краснухи (СВК). Он проявляется недоношенностью, развитием ранних аномалий (врожденные пороки внутренних органов), энцефалитов и другими признаками внутриутробного инфицирования. Есть сведения, что в 16 % случаев у детей развитие энцефалита связано с вирусом краснухи.
Особую опасность представляет инфицирование в первую неделю беременности, когда развитие СВК достигает 80 %. На 2-4-й неделе эта цифра снижается до 60 %, к 8 неделям – до 30, к 12 – до 8 %. В настоящее время накапливаются сведения, что краснушный синдром определенным образом влияет на формирование в старшем возрасте сахарного диабета, тромбоцитопенической пурпуры.
