Ирина Мысляева - Государственные и муниципальные финансы
С введением с 1 января 2001 г. единого социального налога для предприятий, организаций, индивидуальных предпринимателей размер страховых взносов и их распределение между ФФОМС и ТФОМС не изменился – он составил 3,6 % от фонда оплаты труда. Однако теперь эта ставка являлась регрессивной, т. е. она уменьшалась по мере возрастания налогооблагаемой базы.
С 1 января 2005 г. общий размер страховых взносов в фонд обязательного медицинского страхования сократился до 2,8 %. При этом в ФФОМС перечислялось 0,8 %, а в ТФОМС – 2,0 %. С 1 января 2006 г. размер отчислений в ФФОМС увеличился до 1,1 %, а общий размер взносов в систему обязательного медицинского страхования вырос до 3,1 %.
С 1 января 2006 г. для адвокатов, для крестьянских (фермерских) хозяйств, для предприятий, производящих сельскохозяйственную продукцию, а также предприятий родовых, семейных общин малочисленных народов Севера, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования, страховой взнос составил 2,7 %, из которых 0,8 % поступает в ФФОМС и 1,9 % – в ТФОМС. И эта ставка также является регрессивной.
В 2006 г. бюджет ФФОМС составил 113,3 млрд руб.
В настоящее время договорами об ОМС охвачено около 90 % жителей РФ. В системе ОМС работают 8092 лечебно-профилактических учреждения (ЛПУ), их них 5564 стационара, 1870 – амбулаторно-поликлинических учреждений и 658 ЛПУ, оказывающих стоматологическую помощь населению. В российской модели сочетаются бюджетное финансирование и ОМС, что позволяет ее охарактеризовать как бюджетно-страховую систему. Система ОМС как форма социальной защиты стала основным механизмом реформирования здравоохранения в стране.
Однако нельзя сказать, что система ОМС коренным образом изменила суть деятельности лечебных учреждений. Она принципиально преобразовала лишь их экономическую основу. Отныне медицинские услуги стали, по существу, товаром, который покупает страховая медицинская организация. Любое лечебное учреждение по роду своей деятельности может рассматриваться как предприятие, производящее необходимые населению товары – медицинские услуги.
Основным элементом реформирования системы финансирования здравоохранения в условиях ОМС стало введение оплаты за фактически оказанную медицинскую помощь, а также введение систем учета деятельности лечебных учреждений, оценки труда персонала по количеству и качеству труда.
Вместе с тем российская система ОМС далека от совершенства. Одна из острых проблем сегодня – это сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона об ОМС. Сегодня тариф взноса не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, которое составляет всего 41,1 %. Большая часть (60 %) – это неработающее население (старики, дети, инвалиды, безработные), которые более всего нуждаются в медицинской помощи и за которых платит государство. Однако бюджетное финансирование здравоохранения постоянно сокращается. При таком сокращении, в первую очередь, страдают скорая и неотложная медицинская помощь, а также социально значимые виды медицинской помощи.
Платежи на неработающее население за счет средств бюджета сокращают возможности государства по финансированию профилактической работы, противотуберкулезной, психиатрической и наркологической служб, чего нельзя допустить с учетом значительного роста заболеваний этого профиля.
Сегодня в России возникает ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здоровых. Качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями.
Цены на медицинские услуги ныне формируются по остаточному принципу и каждый раз подгоняются под имеющиеся финансовые возможности, т. е. не отражают реальных затрат медицинского учреждения. Объем затрат, исходя из которых несколько лет назад рассчитывались плановые объемы финансирования, изначально были значительно меньше средств, необходимых для повышения качества медицинских услуг, формирования нормальной заработной платы врачей.
Сегодня оплата труда медицинских специалистов по-прежнему производится по утвержденной тарифной сетке, хотя существует реальная возможность проанализировать реальную загрузку и эффективность каждого отдельного врача или медсестры и начислить заработную плату соответственно реальным результатам работы.
Острой проблемой является проблема управления, а также проблема получения достоверной информации о поступлении и расходовании средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и исполнением доходов системы ОМС должным образом не определены. Механизм формирования доходов системы ОМС, учета платежей, контроля деятельности системы ОМС нуждается в серьезном организационном и методологическом совершенствовании.
Попытки решить существующие проблемы системы здравоохранения привели к идее преобразования системы ОМС в систему обязательного медико-социального страхования (ОМСС). Речь идет по существу об объединении двух фондов – ФФОМС и ФСС. Сторонники такого объединения считают, что создание ОМСС позволит сформировать более эффективные механизмы контроля за выплатой пособий по временной нетрудоспособности на основании сведений о характере заболеваний и оказанной медицинской помощи, усовершенствовать порядок предоставления санаторно-курортного лечения, перенеся центр тяжести на оплату реабилитационного лечения после перенесенных заболеваний, а затем профилактического обслуживания при хронических заболеваниях, снизить административные затраты.
Формирование единой системы ОМСС предполагает реорганизацию фондов ОМС и ФСС в единый Федеральный фонд ОМСС и централизованное управление средствами ОМСС, формируемыми за счет закрепленных налоговых источников (единого социального налога, единого налога на вмененный доход), взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также целевого трансферта из федерального бюджета на оплату медицинской помощи неработающему населению.
9.3. Специальные внебюджетные фонды
Кроме социальных внебюджетных фондов в большинстве стран существуют специальные фонды, которые могут функционировать как автономно, так и в виде фондов, присоединенных к бюджету. Они также являются важным звеном финансовой системы и служат одним из методов перераспределения национального дохода.
Специальные фонды образуются по-разному: одни выделяются из государственного и местного бюджетов, но сохраняют с ними тесные финансовые связи, другие создаются по особому решению законодательного органа на определенные цели. При этом в одних случаях фонды создаются в процессе перераспределения национального дохода, в других – при его первичном распределении. Так, фонды государственного сектора сферы материального производства формируются непосредственно за счет прибыли.
Количество специальных фондов меняется под влиянием различных экономических, политических и социальных факторов. Например, в Великобритании в середине 80-х гг. насчитывалось свыше 80 крупных специальных фондов, в США – 60, в Японии – 40.
Специальные фонды отличаются друг от друга по срокам действия, целям использования и правовому положению.
В зависимости от срока фонды подразделяются на временные, функционирующие в течение определенного срока, и постоянные. К числу временных относится, например, Фонд развития США, созданный в 1957 г. для оказания помощи экономически слаборазвитым странам. К постоянным относятся научные, резервные фонды.
В зависимости от целей использования выделяют экономические фонды, научно-исследовательские, кредитные, валютные военно-политические и другие.
Экономические фонды предназначены для регулирования экономических процессов. Они впервые стали создаваться в США в период Великой депрессии 1929–1933 гг. Эти фонды существуют в виде инвестиционных фондов, конъюнктурных, фондов финансовой поддержки государственным предприятиям и т. п. В Японии, например, существует самый крупный инвестиционный фонд, которые многие называют инвестиционным бюджетом, поскольку он по своему объему достигает половины бюджета страны. Инвестиционный фонд используется, главным образом, для финансирования государственного сектора – 80 % средств направляются общественным корпорациям, а 20 % отчисляется местным общественным корпорациям.
Развитие научно-технической революции стимулировало создание научно-исследовательских фондов. Сегодня они существуют в большинстве стран и используются для финансирования научных исследований, главным образом фундаментальных, содержания государственных научных центров, поддержки отраслевых научных исследований.
Кредитные фонды создаются с целью формирования фондов денежных средств, предназначенных для дополнительного и льготного финансирования отдельных отраслей экономики, например, сельского хозяйства, транспорта, жилищного строительства и т. п. Преимущественным правом при этом пользуются, как правило, те, кто выполняет государственные заказы или работает в соответствии с государственными программами. Кредитные фонды находятся в распоряжении государственных банков. Большое значение кредитные фонды приобрели во Франции, особенно после принятия закона о национализации значительной части кредитных ресурсов в 1982 г.
