Антон Родионов - Полный курс медицинской грамотности
А теперь поговорим про одно из самых частых заболеваний суставов – про подагру. В прошлом ее называли «королевской болезнью», поскольку в стародавние времена только очень обеспеченные люди могли позволить себе каждый день есть мясо и не отказывать себе в выпивке. Впрочем, сейчас уже известно, что в основе заболевания лежит генетическая предрасположенность, когда в результате наследственного дефекта определенных ферментов повышается уровень мочевой кислоты, а чревоугодие лишь провоцирует приступы. В самом деле, сейчас поесть любят многие, а подагра бывает далеко не у всех.
Подагра проявляется рецидивирующими острыми приступами артрита, чаще страдает сустав первого пальца на стопе, хотя рано или поздно в процесс вовлекаются и другие суставы. Кроме того, кристаллы мочевой кислоты откладываются в тканях, образуются специфические шишки-«тофусы», которые могут вскрываться и из них выделяется белая крошка. Это и есть кристаллизованная мочевая кислота. Такие тофусы чаще всего появляются в области локтей и на ушах. Обращайте же внимание на шишки, которые растут на теле! Но самая большая опасность подагры заключается в том, что соли мочевой кислоты начинают откладываться в почках и со временем нарушают их функцию, развивается тяжелая почечная недостаточность.
Впрочем, повышение уровня мочевой кислоты еще не означает заболевание подагрой. Для того чтобы поставить диагноз, по-хорошему нужно исследовать под микроскопом суставную жидкость или содержимое тофуса. Только никто этого, к сожалению, не делает, больше ориентируются на симптомы.
Недавно Интернет потрясла совершенно нелепая история, рассказанная женой пациента (кстати, враном). Дальше цитата: «У моего мужа неожиданно поднялась температура 38,6. <…> При этом на суставе большого пальца правой ноги прорвался абсцесс. Что характерно, до этого палец не болел и никак себя не проявлял, т. е. наличие там абсцесса обнаружилось, когда тот уже прорвался. И полилось оттуда нечто: на гной похоже мало, ни запаха, ничего такого, зато с мелким то ли сухожильным, то ли хрящевым крошевом…»
Вот, честное слово, любому студенту, который молниеносно не заподозрит по этому описанию подагру, поставлю «пару». Это же классика! А дальше события развивались очень печально. В течение нескольких дней ни один из врачей подагру не заподозрил, и, в конце концов, палец ампутировали. К слову сказать,
Еще раз: мораль сей басни такова, если у вас на ногах (руках, ушах, других частях тела) начинают появляться какие-то «шишки», уплотнения и т. п., обращайтесь к врачу. И заодно сдайте анализ крови на мочевую кислоту.
Диета при подагре одна из самых строгих. Я всегда с содроганием приступаю к разговору с пациентами на эту чем быстро перечислить то, что нельзя. Тем не менее знакомьтесь.
Питание при подагре
Изменение питания пойдет на пользу любому человеку с повышенным уровнем мочевой кислоты, а лекарственное лечение нужно только в том случае, если установлен диагноз подагры. При обострении болезни используют традиционные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен, целекоксиб и т. д.) или колхицин, а вот после стихания приступа нужно постоянно принимать аллопуринол, причем дозы должны быть такими, чтобы уровень мочевой кислоты все время был ниже 360 мкмоль/л. Прерывать лечение нельзя, иначе болезнь вернется.
После окончания института я работал интерном в ревматологическом отделении нашей клиники. Одна пациентка запомнилась мне очень хорошо: эффектная молодая девушка с очень тяжелой формой системной красной волчанки. Там было поражение почек, гипертония… Прогноз был очень серьезный.
Много лет спустя эта пациентка нашла меня в социальных сетях. Она почти излечилась (на память о болезни осталась только крошка преднизолона, которую все же надо постоянно принимать), стала прекрасной фотомоделью, танцовщицей и победителем множества международных конкурсов. Склонен думать, что такая победа над болезнью – это не столько заслуга врачей, сколько сила духа и воля к победе над болезнью этой замечательной хрупкой девушки. Восхищаюсь ею!
Иногда даже самая тяжелая болезнь протекает совсем не так, как мы прогнозируем, и оставляет врачей в дураках. Но для этого сам пациент должен искренне желать ее победить.
Глава 10
Анализы на рак. Про онкомаркеры
Время от времени многих людей посещает мысль: а не провериться ли мне на наличие злокачественных опухолей? А тут и реклама лаборатории, расположенной в доме по соседству, ненавязчиво предлагает полную диагностику, в том числе на наличие раковых опухолей. Заманчиво же, сдал кровь и получил ответ: здоров и живи спокойно.
Что такое онкомаркеры? Это различные белки, которые вырабатываются раковыми клетками. Всего на сегодняшний день в медицине используется полтора-два десятка разных онкомаркеров.
Но не все так просто. Дело в том, что небольшое количество этих белков вырабатывается и у здорового человека, другими словами, эти анализы имеют невысокую специфичность.
Определение онкомаркеров в современной медицине проводят главным образом не для того, чтобы выявить рак на ранней стадии, а для того, чтобы оценить эффективность лечения при уже установленном диагнозе (уровень маркеров на фоне терапии должен снижаться) или чтобы своевременно заподозрить рецидив или метастазирование опухоли после лечения. Еще раз повторю, просто так в качестве диспансеризации определять уровень онкомаркеров нельзя. Они могут в небольших количествах повышаться при различных неспецифических воспалительных заболеваниях, при доброкачественных опухолях, при беременности, после простуды, а иногда и в норме. А теперь представьте себе, что вы не послушались меня и сдали эти анализы, результат пришел положительный. А потом длительные дорогостоящие обследования и… ничего. Сколько седых волос у вас прибавится? К сожалению, скрининг онкологических заболеваний не так прост, как кажется. Он включает в себя регулярный осмотр молочных желез и маммографию, профилактические осмотры гинекологом с выполнением мазка по Папаниколау (пап-тест, скрининг рака шейки матки), колоноскопии один раз в 5 лет после 50 лет.
Здоровому человеку не надо сдавать анализы на онкомаркеры на всякий случай. Вреда от такой диагностики может быть гораздо больше, чем пользы.
Единственным исключением до недавнего времени был анализ на специфический антиген простаты (PSA). Регулярное определение ПСА рекомендовали всем мужчинам старше 50 лет. Если уровень ПСА был повышен, то начинали поиск рака предстательной железы – проводили урологическое обследование, ультразвуковое исследование, биопсию простаты. Иногда действительно находили ранний рак, оперировали, проводили химиотерапию.
Однако не так давно ученые подсчитали, что раннее выявление рака предстательной железы совершенно не влияет на продолжительность жизни. Как же так?
Ведь теоретически мы прекрасно понимаем, что раннее выявление рака – это всегда хорошо. А вот, оказывается, не всегда. Дело в том, что рак предстательной железы относится к довольно благоприятно протекающим ракам и имеет хороший прогноз даже при не самом раннем выявлении. А ранняя диагностика, как оказалось, приводит к преждевременной операции и подчас к ухудшению качества жизни за счет недержания мочи, эректильной дисфункции, иногда необходимости установки цистостомы.
Поэтому определение ПСА в качестве массового скрининга уходит в прошлое. Даже в последней российской программе диспансеризации определение простатспецифического антигена уже не рекомендуется всем подряд.
Несколько лет назад я консультировал 55-летнего отца своей приятельницы по поводу перенесенного инфаркта миокарда. Составляя очередной план обследования, в список необходимых анализов я включил определение ПСА, просто потому, что в те времена его еще рекомендовали время от времени определять даже у бессимптомных мужчин. Так что показание было такое: «Раз уж мы лезем иголкой в вену, почему бы не сделать анализ на ПСА».
Пациент, увидев список рекомендованных мной обследований и выяснив, что скрывается за сокращением ПСА, ужасно перепугался и замучил свою дочь и меня заодно вопросами: «Неужели доктор подозревает у меня рак простаты!!!» Мне стоило больших усилий успокоить его. К слову, анализ оказался отрицательным.
Каждое исследование должно быть строго обосновано. Ну, а наука не стоит на месте.
Глава 11
Сам себе диспансеризация. Про необходимый и достаточный минимум исследований
Слово «диспансеризация» у любого человека вызывает шок и трепет. Для пациента это бессмысленное хождение из кабинета в кабинет со словами: «Здравствуйте, мне сказали вас пройти…» Для врача это огромный поток более-менее здоровых людей, на каждого из которых приходится по несколько минут: «Жалобы есть? Нет. Дышите не дышите. Одевайтесь». Мы неоднократно в книгах и в средствах массовой информации критиковали старые российские программы диспансеризации за их громоздкость, избыточность, научную необоснованность, затратность.
